前言
免疫治疗的出现为食管癌治疗带来了重大变革，改变了既往治疗格局。ESCORT-1st研究是一项随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床试验，也是全球首个评估免疫治疗（卡瑞利珠单抗）联合TP（紫杉醇+顺铂）方案一线治疗晚期食管鳞癌（ESCC）的Ⅲ期临床研究。
在2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上，ESCORT-1st公布了最终分析结果。与安慰剂联合TP组相比，卡瑞利珠单抗联合TP组显著延长了患者的中位总生存期（OS）和中位无进展生存期（PFS），且不论PD-L1 TPS的表达水平均可使患者获得长生存获益。3年总生存率高达25.6%，这一显著成果刷新了现有一线免疫联合化疗方案的3年长生存数据。
本期我们分享一例晚期食管鳞癌的病例，并伴有广泛淋巴结转移。患者入组卡瑞利珠单抗联合化疗序贯放疗一线治疗晚期食管鳞癌的Ⅱ期探索性临床研究，一线治疗采用卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇+顺铂治疗4周期后，疗效评价达部分缓解（PR），随后加入精准放疗，PFS 15个月。希望通过本期病例分享，能为临床实践带来更多启示与思考。
付成瑞 医师
山东第一医科大学附属肿瘤医院
胸部放疗五病区 主治医师
肿瘤学博士
山东省抗癌协会放疗委员会SBRT学组委员
山东临床肿瘤学会食管癌分会青年委员
山东临床肿瘤学会患者教育专家委员会青年委员
主要从事胸部肿瘤的放射治疗相关的临床及基础研究
第一作者发表SCI论文数篇
主持山东省自然科学基金项目一项
黄伟 教授
山东第一医科大学附属肿瘤医院
山东省肿瘤医院胸部放疗五病区主任
博士生导师 主任医师
山东省“泰山学者”青年专家
首届齐鲁卫生与健康杰出青年人才
美国威斯康辛医学院公派访问学者
中国医师协会放射肿瘤医师分会青委副主委
中华医学会放射肿瘤学分会乳腺学组副组长
山东省医师协会肿瘤放疗分会副主委、青年学组主委
中华医学会放射肿瘤学分会青年学组、免疫学组委员
中国医教协会肿瘤放疗分会常委
中国抗癌协会乳腺癌专委会青年学组委员
山东省医学会肺癌多学科联合委员会委员
主持2项国家自然基金项目，获国家科技进步二等奖等
基本资料
基本信息：患者男，61岁。
2022.1.20因“进食阻挡感半月余”就诊。
既往史：高血压病史1年。
家族史：无恶性肿瘤家族史。
辅助检查
超声胃镜检查：距门齿27-36cm粘膜见不规则隆起，病灶呈环腔生长，超声胃镜提示侵及外膜。
图1：超声胃镜
病理检查：低分化鳞状细胞癌。
图2：病理检查
胸部CT：1.食管下段占位并纵隔、胃小弯侧、腹膜后多发肿大淋巴结，符合食管癌多发淋巴结转移，2.左侧肾上腺增粗，建议增强检查。
穿孔风险评估：钡餐无尖角溃疡；CT无透壁坏死。
临床诊断
胸下段食管鳞癌（分期：cT3N3M1）。
多学科讨论（MDT）
根据患者病情，进行MDT讨论。
病理科：食管鳞癌，病理诊断明确。
影像科：晚期食管癌，无穿孔风险。
外科：IV期患者无根治性手术指征。
内科：全身治疗为主，化疗+免疫。
放疗科：IV期适时局部累及野放疗。
治疗经过1
卡瑞利珠单抗200mg d0+白蛋白紫杉醇400mg d1+顺铂40mg d1-3*4周期。4周期后加入放疗（1.8Gy/次×28次）。
疗效评价：PR。
PFS：15个月。
图3：病灶变化
图4：放疗期间病灶变化
治疗经过2
2023.5.14.MR：左顶叶见结节样异常信号影，大小约为1.1×0.9cm，T1WI呈略低信号，T2WI呈低及略高混杂信号，压水像呈等低混杂信号，DWI呈不均匀高信号，增强扫描可见环形强化，病变周围见斑片样长T2水肿带。余脑实质未见异常信号及强化灶。左顶叶占位，考虑转移。
随后继续卡瑞利珠单抗巩固治疗+颅脑放疗（脑转移灶放疗4Gy*13次）。
脑转移灶缩小、水肿减轻。
图5：脑转移灶变化
治疗经过3
2023.11，患者诉言语不利、反应迟钝。
2023.11.15 MR：结合病史，左额叶转移，较前（2023-08-17MR）略增大。水肿较前增大。
结合患者放疗史、放疗靶区、影像学表现及临床症状，考虑放射性脑坏死可能。根据《抗血管药物治疗放射性脑坏死专家共识》，应用贝伐珠单抗200mg q2w，共4周期。第1周期后患者症状即有明显缓解。
2024.2.14 MR：1.结合患者病史，左额叶转移，较前（2023.11.15 MR）强化降低、水肿减少。
图6：脑转移灶变化
病例小结
本病例患者为61岁男性，临床诊断为胸下段食管鳞状细胞癌（分期：cT3N3M1）。结合患者情况，经MDT讨论后，采用卡瑞利珠单抗联合化疗进行4个周期的治疗，疗效评价PR，一线PFS达15个月。随后患者出现脑转移的寡进展，评估为单纯颅内进展，证明既往的卡瑞利珠单抗是持续获益的，故继续接受卡瑞利珠单抗巩固治疗，并辅以颅脑放疗。放疗期间，患者出现放射性脑损伤及脑水肿，应用贝伐珠单抗后，症状及影像均有显著改善。整个治疗过程中，患者未发生严重不良反应，总体耐受性良好。截至目前，患者的总生存期已达29个月，且持续获益中。
图7：治疗流程图
专家点评
1.该病例是一例老年男性，确诊为晚期食管鳞状细胞癌，并伴有广泛的淋巴结转移。在一线治疗时，先后给予了卡瑞利珠单抗联合化疗后加入放疗的方案。请您结合临床经验，谈谈这一方案的制定是基于哪些考虑？
黄伟教授
我们医院对所有新入院的食管癌患者均会进行多学科诊疗（MDT）讨论。该患者是一例腹膜后淋巴结转移的患者，属于寡转移范畴，分期为cT3N3M1。
在临床实践中，免疫联合化疗一线治疗2周期后，患者的症状通常即可得到有效缓解，接受卡瑞利珠单抗联合化疗4周期后，疗效评价为PR。经过MDT团队讨论，建议适时给予放疗，最终患者疗效达完全缓解（CR），后续采用免疫维持治疗，治疗期间患者耐受性良好，一线PFS达15个月。
随后患者出现脑转移，这时我们就要判断是否还有颅外转移。经过评估，该患者属于单纯的颅内转移，因此我们判断全身性的免疫治疗仍然持续起效，遂继续采用免疫维持治疗，并加入颅脑放疗以控制颅脑病灶。经过精准的放射治疗，该患者脑转移灶缩小、水肿减轻，但后续出现了放射性脑损伤。我们根据临床指南相关推荐，使用贝伐珠单抗进行对症治疗，取得了良好的临床获益。
由此可见，该例患者采用免疫治疗后，免疫治疗持续应答为晚期食管癌患者的治疗带来了长生存的希望。
2.该病例经过MDT团队的诊疗，最终确定诊疗方案并且取得了优异的疗效，请您结合您的临床经验谈谈MDT诊疗模式在食管癌诊疗中的意义，并请您做相关经验分享。
黄伟教授
MDT模式在肿瘤综合治疗中发挥着至关重要的作用。这一模式通过集成多学科专家提供的诊断和治疗方案，不仅最大程度地体现了肿瘤治疗的个体化和规范化原则，最终转化为患者的生存期延长和生活质量提高。
2020年疫情伊始，山东省肿瘤医院就开展了全覆盖初诊患者的MDT诊疗模式。在食管癌的MDT团队中，集结了十余位来自内科、外科、放疗科、影像科和病理科等多个专业领域的专家。每周二下午，都会进行食管癌首诊患者MDT诊疗，从规范化诊疗的角度来看，这一做法不仅具有重要的临床价值，还有重要的社会意义，使山东省肿瘤医院MDT模式在全国范围内处于领先地位。此外，相关部门也会对MDT中的诊疗意见进行监督，有效的促进了规范诊疗的开展。MDT模式在临床临床诊疗中，我认为具有以下作用：
（1）制定规范化治疗方案：MDT模式能够为患者制定规范化的治疗方案，有效避免因单一学科专业限制带来的局限性。
（2）提升整体治疗效果：比如，在引入MDT模式之前，食管癌患者放疗后食管瘘的发生率超过11%，但通过MDT诊疗，这一发生率下降至5％以下。从我们近几年的数据来看，与之前未采用MDT模式相比，患者整体OS具有显著性提高。
（3）促进年轻医生成长：MDT模式通过多学科的协作和交流，为年轻医生提供了丰富的学习和实践机会，加速了他们的学术和临床成长。
3.请您对该病例进行简要的点评与总结。
黄伟教授
该病例是一例初诊为胸下段食管鳞状细胞癌（分期：cT3N3M1）的老年患者。在治疗过程中具有如下特点：
（1）食管癌寡转移具有潜在可治愈机会。本例患者在一线治疗中接受了卡瑞利珠单抗联合化疗，随后适时地进行局部放疗，从而提高了肿瘤的局部控制率，并延长了患者PFS和OS。
（2）治疗过程中，患者出现单发脑转移，及时给予颅脑放疗。综合考虑免疫联合化疗带来的显著疗效，对于仅有颅脑转移的患者，可以不更改全身治疗方案，继续行卡瑞利珠单抗巩固治疗。
（3）随着患者生存期的延长，我们观察到颅脑放疗后放射性脑损伤的发生率有所增加。因为在非免疫治疗时代，这些晚期患者很难实现长期生存。对于这类患者，应用贝伐珠单抗后，症状及影像均可显著改善。综上，患者一线采用卡瑞利珠单抗联合化疗，不仅显著延长了生存期，还带来了治愈的可能性。
4.目前，由您主导的“卡瑞利珠单抗联合化疗序贯放疗对比卡瑞利珠单抗联合化疗治疗晚期寡转移食管鳞癌的随机、对照、多中心Ⅲ期临床研究”正在开展中，能否请您谈谈这项研究的设计初衷？
黄伟教授
食管癌是我国高发的恶性肿瘤，严重危害人民的生命健康。近年来，免疫治疗革新了食管癌的治疗格局，免疫联合化疗已经成为晚期食管癌一线治疗新标准。然而，对于肿瘤的局部控制，免疫联合化疗的疗效欠佳。目前，放疗在肺癌寡转移及其他类型的寡转移肿瘤中的疗效已得到验证，但在食管癌领域，尚缺乏相关高级别证据。在此背景下，遂开展Ⅱ期探索性研究。研究结果显示，患者中位PFS可达13.6个月，优于目前的一线免疫联合化疗的PFS值。最终的详细数据将在2024年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）公布。
基于Ⅱ期研究中卓越的疗效和安全性数据，我们进一步启动了“卡瑞利珠单抗联合化疗序贯放疗对比卡瑞利珠单抗联合化疗治疗晚期寡转移食管鳞癌的随机、对照、多中心Ⅲ期临床研究”以期进一步评估该方案的应用价值，造福食管癌患者。
编辑：Lisa
审校：Lisa
排版：Squid
执行：Faline
医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。
本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。
点击“阅读原文”查看更多消化道肿瘤病例
