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本案的案情并不复杂，难在被保险人此前已与保险公司签订了理赔协议书，约定：50万元基本保额协议支付重疾保险金合计15万元，权利人（受益人）同意保司对本次事故的理赔结论，并放弃就本次事故通过其他方式（包括但不限于诉讼、仲裁、投诉到监管机关等）主张权利。
弈赔解纷中心受理本案后，经审慎评估，结论是：协议赔付金额法律依据不够充分，至少增额赔付30万元。但通过什么途径能更有效率且公平合理解决纠纷呢？
2024年1月16日，陈果（化名）为自己在线投保1年期重大疾病，保费1044元，基本保险金额50万元，保险期间自2024年1月17日至2025年1月16日。
2024年7月2日至22日，陈果因身体不适在山西省心血管病医院（心外科）住院治疗。入院前该院门诊查体结果显示，心脏彩超影像诊断为：房间隔缺损（继发孔中央型，伴左向右分流）、右心房及右心室扩大、肺动脉增宽、三尖瓣关闭不全（中度）。随后，于7月15日接受了全胸腔镜下房间隔缺损修补术+三尖瓣成形术。
陈果出院后，于2024年8月12日通过线上渠道向保司提交了理赔申请。经过审核，保司于2024年9月9日出具了理赔决定通知书。该通知书记载：“对重大疾病保险A款（互联网专属）非意外重大疾病保险金我公司同意承担保险责任，协议给付保险金人民币150000元，保险合同终止。”同日，双方签署《理赔协议书》。
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异议
2024年9月初，陈果曾就理赔协议书中协议赔付金额的合理性咨询弈赔解纷中心，弈赔作了否定的回答，并于9月26日受理了本案。9月30日，弈赔解纷中心向案涉保险公司提交 《拒赔异议代理意见书》，要点如下：
根据案涉保险合同“重大疾病的定义”第16条，心脏瓣膜手术是“指为治疗心脏瓣膜疾病，已经实施了切开心脏进行的心脏瓣膜置换或修复的手术。” 陈果于2024年7月2日在山西省心血管病医院接受了心脏彩超影像检查，诊断结果为:“三尖瓣关闭不全（中度）。”
手术记录载明：2024年7月15日实施了开胸方式进行“三尖瓣成形术”。众所周知，正常人的心脏瓣膜共有四个，分别是：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣及肺动脉瓣。因此，以开胸方式行“三尖瓣成形术”符合贵司重大疾病范畴内的“心脏瓣膜手术”定义，属于重疾保险责任。
2023年3月23日，陈果因公司入职需求，在山西尚宁健康体检中心进行了全面体检。体检报告显示，“主要疾病、重要异常及建议”一栏为无异常记录。在内科检查部分，陈果的心律整齐，心音未见异常，且心脏无杂音。同时，“其他异常及建议”部分也未提及任何心脏功能异常。另外，2024年3月4日，陈果在杭锦旗人民医院再次进行了健康体检。心脏听诊结果显示为“正常”，心电图检查则显示为“窦性心律、不完全性右束支传导阻滞”。
陈果在投保前并未感到任何身体不适，且未在医疗机构被确诊过患有心脏先天性疾病。两份体检报告均显示心脏状态正常，未有任何心脏相关疾病的诊断记录。因此，可以认为在保险事故发生前，陈果的心脏一直处于正常状态，不存在“先天性畸形”的免责事项。
2024年9月9日，贵司向陈果发送了一份理赔决定通知书，提出鉴于本次保险事故的实际情况，愿意协商支付陈果保险金150000元，并于同日双方签订《理赔协议书》。然而，陈果经对保险合同仔细研究和条款分析，认为该赔付数额与应赔付的500000元重疾保险金 存在显著差距，对其极度不公平。且该理赔协议书未经司法确认，因此其法律效力也存疑。该理赔协议书不仅未能充分保障被保险人的合法权益，也违背了双方订立合同的目的和诚实信用原则。
对于已签理赔协议书是否可变更或撤销，弈赔向保司提供了类案的典型法院裁判文书。
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处理结果
在弈赔解纷中心的积极沟通下，案涉保险公司经合议，同意变更原理赔决定，按照基本保险金额的90%，即450000元赔付重疾保险金，扣除已支付的150000元，增额赔付300000元。
鉴于双方原先已签署《理赔协议书》，再行签署理赔协议书不妥，经弈赔与保司商定，由仲裁委员会出具调解协议，予以司法确认。2024年11月27日，当事双方在仲裁委员会调解协议上签字盖章，顺利并圆满了结此案。
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