Hey guys，自1980年以来，牛胶原蛋白被引入治疗皱纹和软组织缺陷，从那时起，美容皮肤病领域开发了许多产品来抚平皱纹，治疗面部脂肪萎缩，并提供软组织增强。市场上有许多类型的皮肤填充剂，可以根据空间填充或对皮肤微环境的刺激作用进行分类。填充剂大部分情况下被认为是安全的，只有轻微的异物反应，如疼痛、短暂肿胀和红斑。然而，也可能产生有害的不利影响。也就是说，存在慢性感染、软组织坏死、肉芽肿形成和自身免疫反应。延迟感染可归因于生物膜的形成，形成了多种耐药微生物的顽固土壤。生物膜会干扰吞噬作用，促进微生物耐药性，因此很难根除感染。
另一个副作用是填充剂相关的异物肉芽肿，这是一种具有各种病因的慢性炎症反应，可以定义为由免疫细胞（主要是巨噬细胞和淋巴细胞）组成的肿瘤。Bentkover提出，异物肉芽肿是由巨噬细胞聚集后的肉芽肿性炎症引起的，巨噬细胞无法吞噬这些大块异物，巨噬细胞会招募和激活成纤维细胞，随后在材料周围形成纤维囊。与美容皮肤填充剂相关的异物肉芽肿的总体临床发病率不常见，据报道，根据皮肤填充剂的化学性质、表面结构和性质以及杂质的存在，其发病率在0.02%至1%之间。此外，血管血栓形成事件很少报告，硅肺炎报告过一次。作者在此报告了一例腹膜后纤维化病例，该病例是由用于臀肌增强的感染硅胶材料引起的。
案例介绍
一名33岁的女子9年前在一家美容院被一名无证人员永久性地注射了硅胶。2016年，她因右臀硬结破裂排出脓液，接受了部分填充物切除术。液体培养对铜绿假单胞菌呈阳性，静脉注射哌拉西林/他唑巴坦10天。此外，她右小腿近端有3次深静脉血栓形成病史。第一次是5年前，她怀孕中期，第二次是分娩后2天。第三次血栓形成事件发生在去除填充物几个月后。她到急诊室就诊时，右腿明显肿胀和疼痛，皮肤增厚，红斑延伸到腹部下部。右腿超声多普勒检查证实右髂股深静脉血栓形成。腹部CT显示腹膜后软组织密度，多处钙化压迫主动脉和下腔静脉。它们还压迫右输尿管，导致肾盂积水和右近端输尿管积水（图1）。
图1：腹部CT显示腹膜后纤维化（箭头）和右输尿管积水（星号）
没有发现液体聚集。此外，还报告了腹壁下部和臀部皮下组织水肿和壁增厚。她接受了依诺肝素治疗剂量、克林霉素和环丙沙星的治疗，以排除蜂窝组织炎的可能性。Meg 3显示右肾功能不全，仅3%功能正常。从右侧臀肌区域进行活检，结果显示弥漫性皮下组织纤维化和脂肪坏死，以及多种异物巨细胞反应（图2）。
真菌培养呈阴性。血清IgG4水平正常，免疫荧光和ELISA检测ANA阴性。皮肤切片活检还显示皮肤水肿，伴有血管增殖和慢性炎性细胞浸润，这代表了对之前注射物质的反应。除了华法林外，腹膜后纤维化每周口服泼尼松龙和甲氨蝶呤10mg，并补充叶酸和维生素D。出院后，右腿逐渐肿胀和疼痛。在2个月的时间里，她经历了多次水肿腿的液体排出。她因复杂的鼻孔疣和可能的蜂窝组织炎再次入院。多普勒超声排除静脉血栓形成。右腿MRI显示右腿和大腿广泛的周向皮下水肿和脂肪滞留（图3）。
它还显示，大腿内侧的多个集合是最大的，前后、横断和头尾横断分别约为1.4 cm×5.7 cm×9.0 cm。右下肢外侧的另一个小样本为2×1.6cm。血液培养物中生长有化脓性链球菌，排出液中的培养物对鲍曼不动杆菌呈阳性。开始静脉注射哌拉西林-他唑巴坦4.5g，住院期间暂停甲氨蝶呤。3个月后，她因蜂窝组织炎再次入院，并静脉注射哌拉西林/他唑巴坦和克林霉素治疗10天。最后，在撰写本报告前一个月，她因肾盂肾炎入院。出院后，她停止使用甲氨蝶呤，泼尼松龙逐渐减少，没有明显改善。
图2：苏木精-伊红/H&E（放大200倍）染色皮下组织异物，伴有纤维化钙化，周围有巨细胞异物反应和炎症。
讨论
文献中描述的大多数填充物后反应病例都表现为疼痛性肿胀、结节、皮肤色素沉着和纤维化。其他已知的有害副作用包括感染、填充剂迁移和肉芽肿形成。作者报告了一例因注射硅胶隆臀术后深部慢性软组织感染引起的腹膜后纤维化病例。RPF进展并伴有血管闭塞和梗阻性尿路疾病。
RPF是一种相对罕见的疾病，其典型特征是纤维化病变，腹主动脉、髂总动脉和输尿管周围有慢性炎性细胞浸润，导致梗阻性尿路疾病。它可以是特发性的，被认为是一系列IgG4相关疾病，也可以是感染、辐射、药物或恶性肿瘤等多种病因的继发性疾病。
图3：皮下水肿
臀肌填充后的复发性感染并不常见，尽管文献中显示的患病率表明，这些病例都是在医疗监督下手术的，而且这些病例都没有发生RPF。罪魁祸首是多种多样的，如革兰氏阳性和革兰氏阴性，以及非典型生物。痤疮丙酸杆菌也被检测到。生物膜由糖萼支撑的异质固着细菌菌落组成。一旦激活，生物膜可引起急性化脓性感染和败血症或慢性炎症，并随后产生肉芽肿反应。生物膜是微生物增殖和抗生素耐药性的重要场所，通过产生多种DNA突变，这使得它很难在培养基中生长，并且由于抗生素耐药性的延长而很难根除。此外，还报告了填充物后结核分枝杆菌脓肿病例。另一例非结核分枝杆菌感染病例是在注射掺假的液体硅胶后报告的。治疗是根据生长的生物体和敏感性进行的，通常需要延长抗生素疗程。
手术切除异物是一种合理的选择。然而，术后并发症如脓肿和瘘管是可能的，特别是在异物软组织肉芽肿反应的情况下。在作者的案例中，手术选择不是一个成功的策略。
血管栓塞可以通过直接血管内注射材料或通过大量填充物的腔外压缩来发生[4,12]。然而，在这种情况下，静脉血栓形成是继发于广泛的腹膜后纤维化，需要终身抗凝。
输尿管外压也会导致梗阻性尿路病。输尿管梗阻通常采用保守手术治疗，如输尿管支架置入术或经皮肾造瘘术。然而，输尿管支架和经皮肾造瘘术PNS都是有害的。输尿管支架通常与膀胱刺激性、血尿、结垢和发热性尿路感染有关。然而，PNS与导管相关问题有关，包括感染、梗阻和生活质量差。
RPF的预后取决于纤维化的持续时间和并发症的存在，如肾功能不全和恶性肿瘤。
结论
填充物并发感染并不常见。然而，继发性RPF是一种严重的疾病，会带来致命的后果和较差的生活质量。虽然这种情况非常罕见，但从业者和候选人必须对这种不良后果保持警惕，避免注射永久性或未经许可的材料。基础病理生理学和管理方法的知识差距需要进一步的前瞻性工作。
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参考文献
1. Alahmari HS, Alarfaj AS, Aljohani TE. Retroperitoneal Fibrosis after Chronic Abscesses of Silicone Fluid Fillers in a Case of Gluteal Augmentation. Case Rep Med. 2020 Jun 3;2020:7236295. doi: 10.1155/2020/7236295. PMID: 32565824; PMCID: PMC7290857.
