露龈笑是指微笑时上颌前牙上方露出牙龈超过3毫米。本研究旨在评估一种新的透明质酸浸润技术在减少露龈笑方面的长期美学效果和患者满意度。对50名露龈笑患者进行透明质酸浸润治疗，在特定点每点注射0.1毫升。治疗后一周、一个月、三个月、六个月和十二个月进行随访评估。通过问卷评估患者满意度、推荐治疗的意愿以及治疗中与治疗后的副作用（疼痛和淤青）。结果显示，微笑时牙龈暴露量平均减少2.5毫米。治疗后一周内，减少量保持稳定，约20%；一个月时，牙龈暴露减少约15%；6个月时反弹至约8%；十二个月时完全恢复到治疗前。患者满意度达82.1%，100%的患者愿意推荐该治疗方法。治疗后一个月内，淤青、肿胀和疼痛发生率降至0%。总之，该技术安全有效，并发症少。
引言
露龈笑是一种常见于10.5%至29%年轻成人的美容问题，女性患病率为14%，男性7%。其特征是微笑时牙龈暴露过多。这种暴露，通常定义为牙龈露出超过3毫米，可能深刻影响患者的自尊心和社交形象 。随着年龄增长，露龈笑的患病率会降低，这是由于上下唇位置下移，减少了牙龈和上颌前牙的暴露。露龈笑是一个复杂的现象，其病因涉及多种解剖和功能因素，严重影响美观和面部和谐 。
在功能方面，面部肌肉，特别是提上唇鼻翼肌（LLSAN），起着至关重要的作用。这些肌肉的过度活跃会导致上唇过度上抬，从而露出大量牙龈。这些肌肉的动态变化对笑容美观有着显著影响。之前研究强调，应该同时解决露龈笑静态和动态方面，即针对其根本原因进行治疗，以改善功能和美观外观。露龈笑的原因可能源于短唇、唇活动度过高，或两者兼有。因此，确定参与微笑的肌肉至关重要（见图1）。
解剖评估显示，LLSAN是唯一一块与鼻肌一起将外侧和上唇内侧上抬的肌肉。其他参与微笑动态的肌肉包括提上唇肌（LLS）、颧大肌（Zma）和颧小肌（Zmi），它们从口角远端上抬嘴唇。微笑的形成分为两个阶段。在第一阶段，提肌收缩将上唇抬至鼻唇沟。第二阶段涉及三个肌肉群进一步上抬嘴唇和形成皱褶：（1）起源于眶下区的上唇提肌；（2）颧大肌；（3）颊肌的上部纤维。最常见的露龈笑类型是前（或中央）型，通常涉及降鼻中隔肌、提上唇肌和提上唇鼻翼肌（LLSAN）。
近年来，露龈笑的治疗方法有了显著发展，越来越注重微创和美观。传统手术（如牙龈切除术和正颌手术）用于解决露龈笑的根本解剖原因。这些侵入性手术需要长时间恢复且存在相当大的手术风险。
此外，正畸（如切牙内收和微种植体）通过重新定位牙齿和减少牙龈显露，也可有效治疗露龈笑。这些技术已被证明可靠稳定，能够显著减少深覆𬌗和牙龈可见度。
近年来，A型肉毒毒素作为一种有效的非手术治疗方法越来越受欢迎，用于调节参与上唇上抬的肌肉活动。这种技术提供了一种临时但有效的矫正方法，与手术选项相比风险更小、恢复更快。
另一方面，透明质酸浸润技术由Diaspro等人（2018）首次提出，已成为另一种有价值的治疗选择。该技术利用透明质酸的体积增加和肌肉调节特性来调整上唇动态和牙龈暴露，根据每位患者的具体需求提供自然和个性化的结果。与更侵入性的治疗不同，透明质酸可以进行微妙且可逆的美学调整，更受那些寻求美学改善而不愿承担长时间恢复或手术风险的人的青睐。
这种新技术将透明质酸注射至梨状窝区域骨膜，压缩提上唇鼻翼肌（LLSAN）的外侧纤维，抑制LLSAN深部和LLS的活动，减轻微笑时上唇的上抬；结合将透明质酸注射到鼻棘处的鼻中隔降肌中，该技术可立即改善露龈笑。
本研究旨在（1）验证一种新的透明质酸浸润技术用于影响露龈笑相关肌肉的可行性和有效性，（2）了解该非侵入性疗法的持续效果和患者感知。本研究的零假设是，透明质酸浸润治疗后，各时间点的露龈笑改善情况不随时间而发生显著变化。
本研究使用Apriline® Forte（Sellaesthetic；Spain），这是一种单相100%交联透明质酸凝胶；透明质酸浓度为23 mg/mL，分子量为1,000,000 kDa。
在特定点进行透明质酸浸润，每点注射0.1 mL，注射点位于鼻棘、梨状窝（犬齿窝）和鼻翼基底，对应于牙齿13、12、11、21、22和23。使用27号针头注射，每位患者总注射量约1 mL，无需麻醉（见图2）。
图2. 注射点位图示（蓝色圆点）。
2.2.1. 梨状窝或犬齿窝
向梨状窝注射可以减少LLSAN（提上唇鼻翼肌）的活动，改善凹陷，提升整体外观。LLSAN和LLS（提上唇肌）在鼻翼软骨外侧的这一点汇聚，这里是鼻唇沟的起点。向梨状窝的骨膜（鼻唇沟上部，也称为犬齿窝）每侧注射约0.2至0.3 mL；推注前做回抽测试（等待20秒），避免血管内注射。
2.2.2. 前鼻棘和鼻基底
向前鼻棘注射可以减少降鼻中隔肌的活动（尤其适用于中央型露龈笑），还可以提升鼻尖。在鼻基底的邻近两点注射，向LLSAN和鼻中隔之间注入透明质酸。前鼻棘骨膜上注射约0.2 mL，鼻基底两点各注射0.1 mL。
本研究纳入了50名符合牙龈微笑标准的病例，其中48名女性和2名男性，年龄从22岁到53岁不等（见表5）。最终完成案例系列的有41名参与者（40名女性和1名男性），平均年龄为33.8岁（标准差7.0岁）。
表6显示了在评估的时间点所记录的测量数据。所有患者在样本中都表现出牙龈暴露程度的减少。图4展示了一名患者在每个时间点通过透明质酸治疗前后牙龈暴露的改善情况。治疗后（T1）的平均减少20.25%，最显著的减少是在治疗后一周（T2）在D13测量中实现的，改善了21.777%。
图4. 一位患者在透明质酸浸润治疗前后的微笑正面照片。(A, T0) 和治疗后即刻(B, T1)；(C) T2, 一周后；(D) T3, 一个月后；(E) T4, 3个月后；(F) T5, 6个月后；(G) T6, 12个月后。
讨论
本研究评估了透明质酸作为肌肉调节剂在治疗露龈笑方面的有效性。结果表明，牙龈暴露量在初期显著减少，随后逐渐恢复到初始值，说明面部肌肉逐渐适应和调整。因此，部分否定了零假设。需要注意的是，通过摄影捕捉的微笑测量值可能存在误差。修复自然微笑是一个复杂的目标，虽然摄影有助于测量，但并非总是最佳技术。本研究中女性占大多数，可能与女性露龈笑发生率较高有关。牙槽骨的高度决定了微笑时可见牙龈的比例以及上唇的活动性。牙齿的长度和位置根据牙齿在牙弓中的排列方式影响牙龈的暴露。异常的被动萌出可能因上唇覆盖不足而在微笑时增加牙龈的可见度。上颌的过度垂直生长可能导致面部比例失调，从而可能暴露更多牙龈。上唇肌肉的过度活动也会导致微笑时上唇过度上抬，露出更多牙龈。这些解剖和功能因素为评估和治疗露龈笑提供了框架。然而，无论何种病因导致的露龈笑，目前尚无达成共识的稳定而有效的疗法。
目前治疗露龈笑的方法有多种，包括侵入性、非侵入性和微创方法。相比风险较高的侵入性手术，风险较低、恢复时间较短且效果明显的微创治疗日益受到欢迎。
……
透明质酸浸润治疗后，微笑时牙龈暴露量平均减少2.5毫米。治疗后一周内，减少量保持稳定，约20%；一个月时，牙龈暴露减少约15%；6个月时反弹至约8%；十二个月时完全恢复到治疗前。这些数据似乎优于肉毒毒素的效果，后者的效果约持续3至6个月（具体取决于肉毒毒素品牌）。肉毒毒素注射虽然简单、安全，但存在上唇下垂或延长、微笑不对称的风险，且出现不满意结果后无法主动逆转。而注射填充剂，如透明质酸浸润，可以支持弱化的肌肉活动并局部阻断过度活跃的肌肉，具有独特的重要作用。
…… 可以得出结论，这种新的透明质酸浸润技术，通过在特定点位精确注射少量透明质酸，可显著减少微笑时的牙龈暴露，结果维持长达6个月（减小量保持40%）。关于产品选择，为获得良好且持久的效果，产品的弹性模量G’必须足以承受微笑运动产生的动态力量。
…… 牙龈暴露量减少2毫米，可能微不足道，但值得注意的是，这些结果仅使用了1毫升透明质酸。如果加大剂量，效果可能更显著、更持续。如上所述，最初的20-25%改善（约2.5毫米）在六个月时还能维持40%，之后到12个月时恢复至基线值。60%的参与者报告治疗后信心提高，超过80%的患者对结果表示满意，说明即使2毫米的改善也是非常有价值的。下一个需要明确的重要课题是，使用更高剂量的透明质酸是否能增加露龈减少量并延长效果持续时间。
本研究证实，这种新的透明质酸浸润技术可有效改善露龈笑，使牙龈暴露量立即平均减少2.5毫米，且在六个月时仍保持40%的改善效果。患者对治疗的接受度非常高，超过80%的患者表示非常满意，并强烈推荐该治疗。患者对非手术治疗方案的偏好以及对结果的积极看法，包括个人自信心和面部美学的改善，凸显了透明质酸作为一种创伤小、效果持久且副作用极小的替代方案的可行性。这些发现鼓励继续研究以改进技术并延长效果的持久性。
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