目的：传统的经结膜下睑成形术（TCLB）主要用于治疗下睑症状，包括去除和重置多余的下眶脂肪室（LOFC）。本研究对TCLB进行改进，增加了对LOFC及其支持结构的去框架和减压操作，以在下睑和上睑均获得更好的治疗效果。结果显示，患者术后睁眼能力显著提高，症状显著改善。此外，还通过科学数据对该手术过程进行解剖动力学阐述。
方法：对下睑症状患者进行改良经结膜下睑成形术。使用三维照片在术前和术后12个月测量睑裂高度（PFH = 过瞳孔中心垂线上的上下睑间距），比较数据以验证术后睁眼效果。测量比较从各部分LOFC切除的脂肪重量。
结果：2022年对40名患者（36名女性和4名男性）进行了改良TCLB手术，并进行12个月随访。术前右侧PFH为8.41±1.15（6.1-10.7）mm，左侧为8.41±1.12（5.5-10.4）mm。术后右侧PFH为9.26±0.95（6.4-11.1）mm，左侧为9.21±0.94（6.2-11.1）mm。术后睁眼能力的改善具有统计学意义。从右侧切除的LOFC总重量为0.43±0.24（0-1.2）g，左侧为0.42±0.25（0-1.5）g。双侧切除的脂肪量以外侧LOFC最多，且差异具有统计学意义。
结论：改良经结膜下睑成形术通过对下眶脂肪室（LOFC）进行去框架和减压操作，不仅可有效改善下睑症状，还可提高睁眼能力，在大多数患者中实现了显著的美学改善。
手术方法
术前，对下睑进行评估，以确认是否存在眼袋、泪沟畸形、鼻颧沟和黑眼圈。在下睑表面标记下眶隔脂肪（LOFC）的大致位置，作为手术设计的参考。建立静脉通路后，患者取仰卧位，注射地西泮（10–20 mg）和盐酸羟嗪（12.5~25 mg）行轻度镇静，以放松患者。手术过程中，密切监测患者的血压和其他生命体征。面部消毒和铺巾，通过结膜向每侧下眼眶内注射约6毫升含1:100,000肾上腺素的1%利多卡因，患者闭眼，以确保下眼眶充分鼓起，便于手术操作。翻转下睑，在睑板下缘和下结膜穹窿处放置固定线。垂直牵引这两根固定线，暴露下睑的全部结膜，以便完全操作。
使用射频电针在距睑板5毫米的结膜上进行水平切开，方向朝向睑囊筋膜与眶隔的融合区，取隔膜前入路（图2）。继续剥离眶隔与眶部眼轮匝肌，直至到达眶下缘眼轮匝肌保留韧带（ORL，即鼻区的泪沟韧带）与弓状缘（位于眶下缘）的汇合点。在眶下缘内侧和外侧释放泪沟韧带和ORL，充分暴露支持LOFC的眶隔。切开眶隔至LOFC。在眶隔正下方可见Lockwood韧带的弓状扩张部（AELL），它位于中间和外侧LOFC之间。释放并切断AELL，以减少LOFC中部与外侧之间的张力，以增强中间和外侧LOFC作为一个整体的活动性。继续在外侧LOFC的后外侧进行深层剥离，到达眼眶外侧骨面。剥离过程中，确认AELL与Lockwood韧带（LL）和ORL在外眦腱后下方的汇合点。轻微剥离ORL的外侧较厚部分（TLPORL）与眶缘上方眶外侧增厚部（LOT）的近端边缘，以促进浅层眼轮匝肌筋膜的滑动；部分切断外侧眶韧带，为外侧LOFC减压。剥离和切断操作旨在促进LOFC的活动性，释放被挤压在TLPORL、AELL和LL周围狭小空间内的外侧LOFC。这些过程中涉及的解剖结构如图3所示。切除中间和外侧LOFC的多余部分，直至表面与下眶缘平齐。
鼻侧LOFC位于下斜肌内侧，颜色较其他LOFC浅，易于识别。如果鼻侧LOFC过多，则切除其远端部分以减少下睑内侧的隆起。对LOFC各部分进行减压和切除后，对于存在明显泪沟畸形的患者，将鼻侧和中部LOFC在眶下缘上进行重新定位和调整。此时，如果切除的LOFC脂肪足够多，则将其切碎成微小脂肪颗粒，移植到眶下缘鼻侧和中部以填补间隙。如果鼻侧LOFC又厚又高，则抬起带蒂皮瓣，旋转放置到眶下缘。之后，确认LOFC前表面的平整度。鼻侧LOFC的操作见视频1末尾（视频暂缺）。
术中仔细止血，保持手术视野清晰。在出现骨出血的情况下，使用球形电极探针在眼眶表面止血。如果无法完全止血，则使用骨蜡（Ethicon, USA）。最后，向手术区域滴入抗生素眼药水。释放固定线，将下睑翻回原位，无需缝合结膜。术后，患者取半卧位，用冰袋压迫眼睛至少1小时。患者出院前，再次确认完全止血，在拍摄术后即时照片。
讨论
面部衰老的最初迹象通常体现在上眼睑。例如，由于提上睑肌腱膜松弛导致下垂，即上睑下垂。上睑下垂的特点是当眼睛处于正视位时，上睑缘位置异常偏低。严重时，通过手术治疗，可获得良好效果。上睑下垂主要分为先天性和获得性两种类型。先天性上睑下垂较为罕见，但应尽早治疗以预防弱视。获得性上睑下垂通常见于老年人，其中大多数为腱膜性（退行性）上睑下垂，由提上睑肌腱膜的拉伸、断裂或脱位引起。腱膜性上睑下垂往往会因机械摩擦而加剧，有时也见于中年亚洲女性，她们的腱膜较薄且长期佩戴硬性隐形眼镜。腱膜性上睑下垂的矫正方法是缩短或折叠腱膜。皮肤松弛或假性上睑下垂是上睑皮肤松弛的现象，与上睑下垂相似，但由于治疗方法不同，需要仔细诊断。眼袋是下睑衰老的早期迹象，通常见于支持组织松弛且下眶脂肪室（LOFC）相对较多的患者。针对下睑症状的手术治疗及其疗效已经得到了很好的验证，下睑成形术主要有经皮肤入路或经结膜入路两种术式。经皮肤入路的睑袋切除术需要在下睑睫毛下方做切口，可能损伤睑板前轮匝肌（其中毛细血管和周围神经发挥重要功能作用）。因此，切口应仔细进行，以保护解剖结构。经皮肤入路手术时，必须始终考虑睑外翻的风险，特别是对于睑裂松弛的患者。这种术式结果有可能不美观，还可能导致干眼或不适等功能性问题。因此，术前应仔细评估睑外翻的风险因素。为预防睑外翻，应考虑同时进行睑裂开大术或睑裂成形术。经结膜入路手术的最大优点是保留了下眼睑的解剖结构。但是，如果仅在下睑成形术中进行脂肪去除，对于老年皮肤松弛患者，手术效果可能不理想，出现下睑轮廓畸形。过度去除眶隔脂肪的表现为下睑出现凹陷、皱纹或深皱纹。因此，传统经结膜入路手术的应用有所减少，现在一般仅用于经仔细筛选的年轻患者。因此，经结膜入路手术的趋势应该是保留而非去除下眶脂肪室（LOFC）。
近年来，经结膜入路手术在泪沟畸形矫正方面取得了显著进展。这些创新技术包括下眶脂肪室（LOFC）重新定位和单蒂眶隔脂肪垫重新定位。这些技术展示了优异的效果，弥补了传统经结膜入路手术的不足。使用取自躯干或大腿的自体脂肪组织移植或利用眶隔脂肪本身制成的微小脂肪颗粒进行自体脂肪移植，也可有效矫正泪沟畸形。两者比较，前者的移植脂肪吸收量较大，后者吸收率较低因而更精准。一项比较研究显示，两种方法均取得优异的效果，且差异甚微。必须考虑自体脂肪移植的相关风险，脂肪肉芽肿和过量移植导致下睑周围轮廓不规则，时有出现。眶周脂肪移植时，注意避免血管内注射，以防导致失明和脑梗。
虽然上下眼睑手术的适应症根据患者的临床表现有所不同，但考虑眼睑症状之间的相互关联，以及一种手术如何影响另一种手术是很重要的。据作者所知，关于不同眼睑症状之间相互影响的研究很少。眼球在眼眶内就像是一个陀螺仪一样移动。如果轻轻按压上眼睑，这股微小的力量会立即传递到下眼睑，导致下眶脂肪室（LOFC）前突。相反，如果水平按压下眼睑，上眼睑则会前突。鉴于上下眼睑之间紧密关联，即使眼眶周围的轻微动态力也可能影响两者。例如，眼球突出与球后脂肪扩张有关，通过下睑成形术中去除下眶脂肪室（LOFC），可以改善眼球突出。其改善机理在于，去除LOFC为眼球在眼眶内回缩提供了更多空间。
相反，眼球内陷与眶外脂肪脱垂有关，是眼球与眼眶之间关系变化的退行性改变，导致眼球异常凹陷。已有研究表明，由于下睑支撑组织的衰老性松弛，下眶脂肪室（LOFC）的重量拖拽眼球向下。这些支撑组织包括外眦腱和Lockwood韧带的外眦腱和Lockwood韧带。眼球内陷的底层机制是，中间和外侧下眶脂肪室（LOFC）的远端部分随衰老逐渐向前滑入眶下缘上Lockwood韧带弓状扩张部（AELL）、眶外侧增厚部（LOT）与Lockwood韧带（LL）之间的狭窄间隙。疝出的下眶脂肪室（LOFC）随着血液与淋巴循环受阻而逐渐增大，导致眶内压力增加，眼球回缩。这一过程的病理生理学证据在于，当释放AELL和ORB（眼轮匝肌支持韧带）时，外侧眶隔脂肪会弹出，显示出这些韧带造成的巨大压力。通过对AELL、TLPORL和部分外侧眶韧带进行剥离和切断，有助解决外侧LOFC的瓶颈出口问题，释放眶内压力，从而改善眼球内陷问题，促进眼球前突，实现“大眼”效果（见补充图4）。例如，眼球凹陷可能上睑皮肤松垂。亚洲人的眼睛可能相比西方人较小，更容易出现眼球内陷。然而，下眶脂肪室（LOFC）的量并不一定与症状的发展直接相关，如图5（A、B）所示，图中显示的LOFC量较少。
经结膜入路下睑成形术的主要问题是过量去除LOFC导致下睑凹陷。在传统经结膜入路手术中，由于衰老性支撑组织松弛，LOFC被迫前突，而被过量切除，导致下睑凹陷。更坏的情况是，由于框架（韧带和隔膜）保持LOFC完整，传统术式无法均匀切除LOFC，从而导致下睑出现凹陷。改良经结膜入路术式通过去框架和减压操作，最小限度地切除LOFC真正多余的部分，剩余部分在去框架和减压操作后恢复原位。这是预防过量切除LOFC的必要操作。
此外，改良方法还能通过去除较大量LOFC，提供更大的空间和更好的眼球定位，从而提升中面部。但对于面部干瘪或消瘦的患者，有必要保留适量LOFC，以免过度切除加重凹陷。值得注意的是，外侧LOFC的切除量大于鼻侧和中间LOFC（补充表1）。这表明，虽然症状出现在鼻侧或中间LOFC区域，但切除外侧LOFC的改善效果最佳。在切断AELL后，如果将中间和外侧LOFC作为一个整体处理，中间LOFC可能被误认为外侧LOFC被切除。相反，鼻侧LOFC的突出方向是水平方向，应充分切除膨出部分。
在并发症方面，术后下睑凹陷、皱纹和凹陷的发生率远低于预期。使用透明质酸等填充剂进行轻微修复治疗有助加速恢复。颧面神经（三叉神经V2分支）可能受损导致感觉丧失，但这种感觉丧失是可逆的，可在术后逐渐恢复。改良经结膜入路术式通过去框架和减压操作有效改善上睑症状，表明优先进行下睑治疗对于伴有轻度上睑下垂患者来说是一个好的选择。如果需要进一步改善上眼睑，可以考虑后续的上睑手术。这种手术方案可以在不增加额外手术负担的情况下获得更全面的眼周年轻化效果。由于个体差异和手术结果的多样性，关于改良经结膜入路术式改善睁眼效果的病理生理学假设尚未明确，有待更大样本量和更长期随访的研究进一步验证这些发现。
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