相较于西方求美者，亚洲求美者中寻求面部填充和轮廓塑造的群体更为年轻。本文回顾针对亚洲年轻求美群里所发布的首个透明质酸填充剂(HA)联合羟基磷灰石钙材料(CaHA)进行面部填充的注射共识。该共识由15名专家共同讨论达成，包括13名皮肤科和整形外科专家、以及解剖学和流行病学专家各1名。临床专家使用HA填充剂平均年限为10年(5-15年)、使用CaHA填充剂平均年限为5年(0-10年)。参与讨论的意见共识被定义为75%-95%的专家同意，≥95%的同意表示为强烈共识(以*表示)。![]()
(图1)应用0.5mL利多卡因稀释1.5mL的CaHA产品进行注射改善亚洲女性的面部轮廓。年轻女性注射前(左)和注射后1月(右)：正中额部0.8mL、眉间0.4mL、外侧额部0.6mL(侧)、眉弓0.2mL(侧)、颧骨上0.3mL(侧)、内侧面颊0.6mL(侧)、鼻部0.8mL、颏部及下颌1.8mL。图示女性同时使用肉毒毒素注射治疗咬肌肥大。
本共识聚焦的产品是低至高粘弹性内聚多密度透明质酸钠凝胶(Belotero，Merz，CPM技术凝胶)和羟基磷灰石钙(Radiesse，Merz，CaHA)。粘度和弹性是凝胶强度的测量指标，是临床进行特定注射程序选择填料时的重要参考指标。一般来说，粘弹性越大，注射的层次越深、组织提升能力和维持时间更长；低粘弹性的填料较轻，更容易在组织中扩散。CPM技术凝胶具有单相、内聚、多密度的特点，根据粘弹性高低适合浅表至深层的填充。临床试验表明，CPM凝胶在治疗鼻唇沟皱褶方面优于胶原，持续时间长达12个月。CaHA微球由光滑、可生物降解、高度生物相容性的颗粒组成，其是骨组织的主要成分，可诱导新胶原生成，在矫正鼻唇沟褶皱的维持时间可达15个月甚至更长(表1)。注入CaHA可导致细胞外基质的主动生理重构，I型胶原逐渐取代III型胶原，导致微球周围新胶原的长期沉积。CaHA具有较高的粘弹性，非常适合骨膜上、皮下和真皮深层放置，但不适用于唇部、泪沟、眉间或浅表层次注射。![]()
(表1)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙。
在讨论上述材料的具体使用前，需要了解亚洲人和高加索人的容貌特点差异。亚洲人的皮肤通常更厚、更深，下方的软组织和脂肪更致密，能够以更长的时间保持形状。因此，亚洲人较高加索人似乎老化更慢，没有早期的松弛或细小的皱纹。但是亚洲人的面部较高加索人更圆、更宽、更平坦；前额不突出、鼻子又小又宽、鼻尖圆钝且凸度不佳；颏部不突出、下颌轮廓欠佳，部分下颌骨较西方人更宽大。根据上述特点，亚洲求美者通常希望通过注射填充改善面部轮廓，使面部更具有吸引力特增。由于面部呈现扁平宽的特点，因此T区--前额、鼻部、内侧面颊和颏部是亚洲求美者重点想改善的部位(图2)。![]()
(图2)患者注射前(左)和注射后(右)。治疗分3次进行了CaHA注射填充颏部、下颌、鼻部、面颊、颧骨、眉弓，并联合了肉毒毒素注射治疗咬肌肥大。
额部增强对于上面部凸度至关重要，治疗后额部轮廓外观及细纹通常能同步得到改善，而无需进一步进行皮肤年轻化治疗(图3、4和表2)。共识小组建议，在根据个体化需求，可以在额部增强前，进行肉毒毒素注射缓解皱纹后，后续进行填充治疗。在外侧额部及皮肤较薄患者中进行治疗时，需要考虑注射层次以免填充后局部不平整。更重要的是，在向内侧眉部和眉间进行注射时，必须避免损伤眶上动脉、滑车上动脉和颞浅动脉的额支(图5)。![]()
(图3)额部增强的注射点位
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(表2)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙；*为强烈共识。
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(图4)注射前(左)和前额注射3mLCaHA后(右)
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(图5)面部的动脉系统
颞部凹陷在亚洲求美者中常见，该区域可联合额部增强一起进行注射(图6和表3)。对于存在骨性衰老的求美者，应重点关注眉外侧区域。颞部注射时需要避免损伤颞浅动静脉和面神经的额支，上述结构在颞浅筋膜层可见。因此骨膜上是颞部填充最安全的注射平面。![]()
(图6)颞部增强的注射点位
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(表3)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙；*为强烈共识。
下睑和面颊的老化导致眶隔脂肪的膨出和眼眶沟槽的加深，成为“泪沟”(图7和表4)。泪沟是鼻颧皱褶的上部或延伸部分，眼轮匝肌沿着泪沟直接附着于骨面上，在睑颊交界处通过眼轮匝肌支持韧带形成韧带连接。中面部增强可以改善泪沟的外观，并建议作为全面治疗的第一步；该区域的过度填充通常会破坏睑颊交界处的关系，导致更不自然的外观。泪沟增强几乎没有容错空间，薄薄的皮肤直接覆盖在薄薄的眼轮匝肌和骨骼上，注射容易不均匀或出血挫伤。面部动脉的末端分支(角动脉)沿着鼻颌沟走行，很容易受到浅表注射的损伤。不建议使用CaHA在泪沟部位进行注射。(图7)泪沟增强的注射点位
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(表4)HA，透明质酸；*为强烈共识。
亚洲人的脸型较西方人通常更扁、更平和更短，中面部的凹陷是亚洲患者最常见的主诉之一。中面部的深层填充增强可以导致中、下面部所有区域的深刻改变(图8)，共识小组建议中面部填充在进行泪沟或鼻部增强、纠正鼻唇皱褶或填充口周区域之前进行。![]()
(图8)注射前(左)和使用高粘弹性透明质酸凝胶注射后(右，1mL/侧）。
解剖学上面颊内界为鼻唇沟、上界为颧突、外侧界为咬肌前缘，并可分为颧骨、面颊内侧和颧骨下3个区域。恢复面颊上述3个不同解剖学区域的浅表脂肪室--颊内侧、颊中部、颊外侧--可以改善眶下的容量丢失，有助于缓解鼻部和口周的褶皱，并改善上唇的曲线(图9和表5)。![]()
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(表5)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙；SOOF，眼轮匝肌下脂肪室；*为强烈共识。
颧弓或颧凸代表面颊最大的突出部分。在亚洲人群中，颧弓增宽被认为是男性的特征，面颊具有柔和圆润没有明显颧凸的“苹果肌”曲线是求美首选。该部位填充的目的是恢复中面部前突，平滑颧弓内侧和下方区域的上下轮廓(图10、11和表6、7)。![]()
(图10)中面部颧骨的注射点位
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(表6)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙；*为强烈共识。
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(图11)颧骨下轮廓的注射点位
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(表7)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙；*为强烈共识。
亚洲求美者鼻部的特点是鼻背低平、鼻骨短、鼻尖圆钝不突出且旋转不足、皮肤较厚；鼻梁位置较低且鼻唇角锋利。非手术隆鼻是在亚洲求美者中最流行的手术之一，目的是增强鼻背低平或矫正轻微驼峰或鼻尖容量不足(图12和表8)。由于在厚厚的皮肤下存在圆形、柔软的软骨，因此鼻尖部不容易增强。仔细的触诊可以评估皮肤的厚度、弹性和软骨的强度、鼻骨的大小和位置以及骨性缺失的存在。共识小组不建议鼻小柱进行常规治疗，但建议在某些情况下，增加鼻前棘的填充物以增加对鼻尖的支持，但不改变它的位置。从解剖学上考虑鼻子是最具有挑战性的注射区域之一，需要非常小心。眼动脉和面动脉向外侧鼻部供血，鼻背由鼻外侧动脉和鼻背动脉供血(图6)。注射时必须保持高度警惕，以避免血管内注射。血管内注射可导致组织缺血和随后的坏死，在极少数情况下课导致失明。![]()
(图12)鼻部的注射点位
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(表8)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙；*为强烈共识；+建议使用抵压缓慢少量推注(每点0.2mL)，并避免在角动脉附近注射，鼻背注射时，在动脉上施以压迫有助于防止材料向血管迁移。
随着颧部和面颊内侧脂肪垫的萎缩及下垂，鼻唇皱褶会加重。增强中面部容量可提升面颊，自然能改善鼻唇沟褶皱外观，但更深的凹陷需要进一步处理。在亚洲求美者中，鼻唇部填充不仅能改善较深的褶皱，还可以增加上颌骨的正向体表凸度，为凹陷的中面部增强支撑(图13和表9)。解剖学上考虑沿鼻唇沟上升的面动脉特别容易因该部位的浅表注射而受到损伤(图5)。因此，共识小组强烈建议进行缓慢、深部的注射。![]()
(图13)鼻唇部的注射点位
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(表9)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙；*为强烈共识；+结合两种注射方式来纠正*中到重度的皱褶。
颏部(图14、表10)和下颌线(图15、表11)可以被认为是同一个美学单元，共同构成下颌轮廓。亚洲人的下颌骨比高加索人更宽、更明显，在女性求美者中对咬肌和下颌轮廓的改善有很大的需求。下颌轮廓的流行趋势受地域差异的影响，并因性别而异：强壮宽大的下颌骨被认为是男性化特征，理想的女性下颌是窄而细长的。大多数的亚洲女性希望面部呈倒三角形、下颌纤细，一些年轻女性甚至喜欢更尖的“小精灵”下巴。解剖学上考虑，使用鋭针更容易实现颏部形状的改善和投影的增强，但鋭针频繁进针有可能造成局部淤伤。为了实现下颌轮廓的光滑平整，在进行颏部治疗时还需要考虑整个下颌曲线不能出现断层，需要考虑咬肌前间隙后缘至颌前沟前后缘的过渡。此外，如果注射层次太浅，填充物会受颏肌收缩挤压而显形；注射时需要考虑面动静脉的走形，避免造成血肿。(图14)颏部的注射点位
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(表10)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙；*为强烈共识；+联合使用肉毒毒素和填充剂*进行治疗。
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(图15)下颌线的注射点位
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(表11)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙；*为强烈共识。
口周区域是最容易出现衰老的部位：嘴唇萎缩变薄、口角下垂、木偶纹凹陷明显。唇红缘进行少量的填充可重新定义唇部轮廓，唇体填充微妙地增加唇体体积可以调整上下唇比例，亚洲求美者的上下唇比例控制在1:1.2为宜(图16、表12)。年轻的求美者通常只需要增加唇体中部、外加勾勒唇红缘和增强人中脊外型；老年患者需要增加整个唇体的长度和饱满度以改善垂直的唇纹。![]()
(图16)唇部的注射点位
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(表12)HA，透明质酸；*为强烈共识。
木偶纹(图17、表13)通常需要与颌前沟的治疗需要同时进行。木偶纹通常很难完全根除，使用高粘弹性和低粘弹性填充剂分层注射的方法是有益的。![]()
(图17)木偶纹的注射点位
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(表13)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙。
从解剖学上考虑，口周是个高风险区域，需要使用合适的填充材料并采取保守的治疗策略。口轮匝肌插入唇粘膜，由面神经的颊支和下颌支支配，唇红缘具有广泛的浅表血管系统。口周肌肉的动态活动可能导致填充材料呈串珠样结节外观，因此在唇部禁止使用羟基磷灰石钙。真皮基质中透明质酸的渐进性减少被认为是与皮肤衰老变化最显著相关的原因。在真皮内注射小等分的透明质酸凝胶(如面部、颈部、衣领区，注射3次每次间隔2-6周)已被证明可以逐渐改善皮肤水合程度，改善皮肤容量及紧致度，改善皮肤表面粗糙程度和弹性，并刺激新的胶原蛋白合成(表14)。大约75%的共识成员定期用皮内注射透明质酸治疗面部和颈部。![]()
(表14)HA，透明质酸
光照、摩擦极端温度等变化影响手背的软组织和骨骼变化。随着皮肤变薄，手背部的骨骼、肌腱和静脉可见性越来越高(图18、表15)。CaHA已被证明在手背部的填充注射改善是安全有效的，患者满意度高，且较透明持续时间更长(12-24个月Vs 6-9个月)。![]()
(图18)手背的注射点位
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(表15)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙；*注射前进行稀释混匀。
注射相关的早期并发症主要体现为轻度疼痛、红斑和水肿，并发症的管理主要体现在预防上。![]()
(表16)HA，透明质酸；CaHA，羟基磷灰石钙；IV，静脉注射；*为强烈共识；+超适应症范围；‡血管事件是非常罕见的，这些建议是基于专家的意见，应特别注意避免注射入血管，将填充材料注入血管系统会引起阻塞、并可能导致梗死或栓塞，以致缺血、坏死或瘢痕，特别是在嘴唇、鼻子、眉间或眼部等危险区域，研究表明暴力推注进入眉间或鼻部的真皮浅表血管可导致视网膜动脉逆行运动，导致血管闭塞。
非炎性结节 皮下非炎性结节早期表现为皮肤下可触及和/或可见的肿块，通常是由于技术不佳或填充物的选择不当引起。超过80%的共识小组成员曾有过度矫正或过浅HA或CaHA填充的经验。高度活动的区域，如唇部或眶缘上，更容易因为肌肉的重复运动引起物质累积行程结节。非炎性结节通常对剧烈按摩有反应，透明质酸酶可以对HA进行溶解；如CaHA出现过度矫正，建议用生理盐水和/或利多卡因进行稀释，以重新进行材料分布。血管损伤 血管损害血管事件非常罕见，但严重的并发症是由于血管内注射填充材料所引起，导致皮肤和皮下组织坏死和失明。危险区域包括鼻子和鼻唇沟、眉间和前额。非眼部缺血性事件的特征是剧烈疼痛、皮肤变白和变色。以最低的压力缓慢注射和使用型号较大的钝针可以降低栓塞的风险。临床上经判断出现血管事件时，建议立即停止治疗，然后采用适当的管理技术，以增加受影响区域的血流量--通过降低解剖室内的压力、血管扩张、或增加受影响组织的氧含量等。眼动脉栓塞是更为严重的血管并发症，预防是至关重要的。除非视网膜循环在60-90min内恢复，否则眼动脉近端分支或终末支的栓塞在导致剧烈眼部疼痛的同时，严重者伴有不可逆的失明。理论上，球后注射大量透明质酸酶可以溶解眶内透明质酸，显著降低眼压，并有助于防止部分或完全失明。炎性结节 填充过程中的炎性结节感染一直是潜在注射风险。一般来说，所有填充物都能刺激异物反应，从而导致植入物周围形成成熟的纤维组织。透明质酸基填充物通常与许多长期副作用无关。虽然已经报道了延迟结节形成和过敏反应，对CPM凝胶的长期安全性分析显示，没有发现持续性结节或肉芽肿的报告。在CaHA治疗30个月的临床研究中，没有证实肉芽肿的报道。本共识建议是第一个针对亚洲求美者如何高水平使用CPM技术透明质酸凝胶及CaHA注射改善美学需求的实践经验总结。亚洲求美者的注射解决方案需要在解剖学和美学方面有特别考虑。容量增强主要集中在先天性细节的修改，并在较小程度上纠正与年龄相关的失衡。由于区域差异往往受到趋势的影响，在一个地区流行的东西在另一个地区可能不合适，因此在治疗前必须与求美者共同讨论治疗目标和可能的结果。共识建议再治疗多个区域时，首先强调中面部的增强。恢复面颊内侧的脂肪容积，可以改善泪沟、鼻唇沟和嘴角的外观。前额、鼻部和颏部的增强使得亚洲面孔前突增加，具有更立体的三维轮廓。注射时锐针或钝针的使用取决于医生的经验和偏好，锐针可以更精确的放置填充物，但更有可能损害血管；钝针减少进针点的数量，但钝针的长针管末端可能会增加治疗感染的风险。共识小组讨论了注射严重的并发症，并建议了应采取的预防和治疗策略。准备(在解剖学和血管结构的知识方面)和预防(通过使用适当的技术和适当的填充材料)将避免许多并发症。全文参考文献：
Nark-Kyoung Rho et al. Consensus Recommendations for Optimal Augmentation of the Asian Face with Hyaluronic Acid and Calcium Hydroxylapatite Fillers.Plast Reconstr Surg. 2015 Nov;136(5):940-956. doi: 10.1097/PRS.0000000000001706.
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