气道闭合压（P0.1）监测机械通气期间的呼吸驱动：提高对一个不太新的问题的认识
文摘
健康
2023-10-10 07:00
湖北
翻译：任乐豪医师
机械通气条件下呼吸驱动不适合，过高或过低，最近被认为是肺损伤和膈肌损伤的危险因素。因此，监测和控制呼吸驱动可能对临床实践很重要。然而，呼吸驱动的评估大多局限于研究目的，床旁可用的技术很少。一种简单的非侵入性测量，气道闭合压（P0.1），即气道阻断后，吸气努力开始后前100ms内产生的气道压力（图1），40年前首次被描述。目前，几乎所有的现代呼吸机都提供了测量P0.1的方法。尽管对机械通气期间呼吸驱动的重要性有了更好的理解，但并没有关于其使用的建议。
在健康受试者中，Whitelaw等人在静息和CO2再吸入期间通过一个特殊的回路进行随机的短期的呼气末阻断。他们发现，在气道闭合的前100 ms内，气道压力（Paw）的降低相对恒定，在每种情况下，每个患者的气道压力的下降都是一致的，并且与呼气末二氧化碳的相关性优于分钟通气量。他们将这个新参数命名为气道闭合压或P0.1（图）。一些特性使P0.1成为测定呼吸中枢输出的良好指标。在意外闭合的最初几毫秒内，对机械负荷没有有意识或无意识的反应。因为它开始于呼气末肺容积，所以气道压力的任何下降都和肺或胸腔的反冲压力无关。由于气流中断，P0.1与气道阻力无关，并且肺体积没有改变，不会引起抑制性反射或改变力-流速关系。最后，P0.1与通过呼吸功（WOB）或压力-时间乘积测量的吸气努力之间存在良好的相关性[5,6]。重要的是，如果能保持自主呼吸，P0.1在呼吸肌无力时仍然是可靠的。
在健康受试者中，P0.1在0.5和1.5 cmH2O之间变化[3]。在稳定的、未插管的COPD患者中，P0.1在2.5至5.0 cmH2O之间变化[3]。有报道在机械通气的ARDS患者中，P0.1的波动在3.0-6.0 cmH2O，而在撤机期间，P0.1的波动在1.0至高达13 cmH2O之间。
P0.1有显著的呼吸周期之间的变异性，在一个临床状况下取3-4次测量的平均值，可以可靠地代表呼吸驱动[8]。在存在内源性PEEP（PEEPi）的患者中，在呼气末气道阻断时，吸气努力开始与气道压力的下降之间存在延迟。非气管插管患者在口腔处测量P0.1会低估呼吸驱动[9]。然而，Conti等人证明，由于呼吸机触发阶段的流量达到零，因此在吸气努力的最初100 ms内从Paw下降测量P0.1是食管压力衰减的可靠替代物。两个测量值之间的差值很小，临床上可以接受（−0.3±0.5 cmH2O）。在解释呼吸机显示的P0.1时，一些特殊的方面很重要：回路中的空气减压会导致低估P0.1，以及呼吸机使用不同的方法测量P0.1。有些呼吸机在测量时执行一个短的呼气末阻断，但是其他呼吸机测量P0.1是基于触发相的呼吸周期之间的估计。在现代呼吸机中，触发相通常小于50 ms，这可能导致对P0.1的低估，特别是当吸气努力较大时。
P0.1可用于调整通气支持水平，因为其与吸气努力密切相关。高P0.1表示支持水平不足，而较低值与过度支持相关[5]，无论是在辅助控制通气模式还是自主通气模式下。我们最近的研究表明，P0.1可以检测压力控制、间歇性指令通气和同步间歇指令通气患者的吸气努力程度[12]。P0.1的最佳阈值为3.5 cmH2O，敏感性为92%，特异性为89%。Pletsch-Assuncao等人最近报道了一个最佳阈值，即P0.1≤1.6 cmH2O，用于诊断过度辅助（呼吸功<0.3 J/L或>10%无效努力），灵敏度为62%，特异性为87%。这比呼吸频率≤17 bpm的诊断效能要差，可能与测量P0.1（手动阻断）的技术以及过度辅助的定义有关。有趣的是基于目标P0.1自动调整支持力度的闭环算法被证明是可行的[14]。
P0.1可用于调节过度充气患者的呼气末正压（PEEP）。Mancebo等人证明，增加外源性PEEP后，估计的P0.1降低提示PEEPi和呼吸功降低，具有不错的敏感性和特异性。
最近，Mauri等人发现P0.1是接受VV-ECMO治疗的严重ARDS患者呼吸驱动的敏感指标。结果表明，导致PaCO2变化的ECMO气流量变化可以由P0.1很好地反映出来，平均在0.9和3.0 cmH2O之间。
P0.1作为撤机成功或失败的预测因子已被广泛研究。最初，自主呼吸试验期间的高P0.1与撤机失败相关，表明高呼吸驱动可预测撤机失败。正如Bellani等人证明的那样，在撤机期间未能通过降低支持试验的患者，呼吸驱动增加时（即较高的P0.1）也无法增加氧气摄入量。
然而，随着更多数据的发表，撤机成功组和失败组之间的P0.1值出现重叠，并且单独使用P0.1或结合其他参数，没有阈值能够准确预测撤机结局[17]。这是由于撤机失败的复杂的病理生理学以及实验设计方面的问题。P0.1通常在压力支持期间测量，已知其低估了拔管后的吸气努力[18]。尽管没有神奇的价值来预测撤机结局，临床医生仍然可以得到有关呼吸驱动（高或低）的信息。在这种情况下，非常高的值（例如，高于6 cmH2O）与撤机失败相关。
P0.1是衡量机械通气患者呼吸驱动的有效指标。由于这个参数现在很容易获得，所以需要在研究和临床实践之间建立一座桥梁。现代呼吸机（使用流量或压力触发）和不同临床条件（如存在PEEPi）下P0.1的测量准确性需要进一步研究。此外，还需要评估使用呼吸机显示的P0.1的使用方法。P0.1可用于检测过度或不足的吸气努力，更好地指导肌肉和肺保护性通气策略。后者应包括调整呼吸机设置、二氧化碳清除和镇静药物滴定，以达到特定临床条件下可接受的吸气努力范围。特别地，P0.1在一个敏感期具有重要价值：从完全控制的通气模式过渡到辅助通气模式。P0.1已经可以为临床医生提供有关患者呼吸驱动的信息，它对呼吸机设置敏感，并且在撤机期间可能有用。考虑到机械通气下患者呼吸驱动的重要性，现在是开始在临床上使用它的时候了。图1气道闭合压的测量（P0.1）。辅助通气模式下，两个不同呼吸驱动的患者在未阻断呼吸和呼气末阻断期间的气道压力（红色）和流量（蓝色）。根据Paw追踪测量P0.1，即在阻断气道的前100 ms期间气道压力的下降。与（b）患者相比，（a）患者的通气支持力度较低，呼吸驱动较高。PS压力支持水平，PEEP呼气末正压水平。
原文链接：https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29350241/危重病人呼吸驱动的病理生理学及其临床意义
机械通气患者气体陷闭（air-trapping）、内源性呼气末正压（PEEPi）和动态肺过度充气（DPH）的测量
