急性下消化道出血的诊断和处理：英国胃肠病学会指南

    这是英国第一个专注于急性下消化道出血 (LGIB) 的国家指南，由英国胃肠病学会 (BSG) 的临床服务和标准委员会委托制定。指南制定小组由来自 BSG内窥镜检查委员会、大不列颠及爱尔兰结肠直肠协会、英国介入放射学会、英国皇家放射学院、NHS血液和移植的代表以及一名患者代表组成。委员会对文献进行了系统检索，并根据 GRADE（推荐评估、制定和评估分级）方法评估了证据质量和推荐分级。指南侧重于成人急性LGIB的诊断和管理，包括风险评估方法以及诊断和治疗出血的干预措施（结肠镜检查、计算机断层扫描、肠系膜血管造影、内窥镜治疗、栓塞和手术）。对在接受抗凝剂（包括直接口服抗凝剂）或抗血小板药物期间发生LGIB的患者的管理提出了建议。还讨论了输血的合理应用，包括血红蛋白输注指证和目标。

我们建议将出现下消化道出血 (LGIB) 的患者分层为不稳定或稳定（不稳定定义为休克指数 >1）。然后应使用 Oakland 评分等风险评估工具（弱推荐，中等质量证据）将稳定出血分类为大出血和小出血。

我们建议出现轻微自行终止出血（如奥克兰评分≤8 分）且无其他入院指征的患者进行紧急门诊检查（强烈推荐，中等质量证据）。

我们建议大出血患者应入院接受结肠镜检查（强烈推荐，中等质量证据）。

我们建议，如果患者在初始复苏后血液动力学不稳定或休克指数（心率/收缩压）>1 和/或怀疑活动性出血，则在计划内窥镜或放射治疗前，使用CT血管造影提供最快和侵入性最小的方法来定位失血部位（强烈推荐，低质量证据）。

由于与血流动力学不稳定相关的LGIB可能提示上消化道出血，如果初始CT血管造影 (CTA)未发现出血源，我们建议立即进行上消化道内镜检查。如果患者在初步复苏后病情稳定，胃镜检查可能是首选检查（强烈推荐，低质量证据）。

如有必要，应在CTA有阳性发现时，尽快进行以栓塞为目的的导管血管造影，以最大限度地提高成功率。在提供24/7服务的介入放射学服务中心，对于血流动力学不稳定的患者，应该在60分钟内提供检查（强烈推荐，低质量证据）。

我们建议，除非已尽一切努力通过放射学和/或内窥镜检查来定位出血，任何患者都不应进行急诊剖腹手术，特殊情况除外（强烈推荐，低质量证据）。

我们建议对于临床稳定但可能需要红细胞 (RBC) 输注的患者，应使用Hb ＜70g/L，作为触发阈值，输血后Hb浓度目标值（70–90g/L），除非患者有心血管疾病史，在这种情况下，应使用80g/L作为触发值，100 g/L作为目标值（强烈推荐，低质量证据）。

8. 我们建议在发病时中断华法林治疗（弱推荐，低质量证据）。在不稳定的胃肠道出血情况下，应用凝血酶原复合物浓缩物和维生素K逆转抗凝。（强烈推荐，中等质量证据）。对于血栓风险低的患者，华法林应在出血后7天重新开始使用（强烈推荐，低质量证据）。

对于高血栓风险的患者（即二尖瓣金属人工心脏瓣膜、人工心脏瓣膜伴房颤或二尖瓣狭窄，静脉血栓栓塞后<3 个月），我们建议在出血后48小时考虑低分子肝素治疗（强烈推荐，低质量证据）。

我们建议，用于心血管事件初级预防的阿司匹林应永久停用（弱推荐，低质量证据）。

我们建议，用于二级预防的阿司匹林不应常规停用。如果停止使用，一旦达到止血效果，应立即重新开始使用（强烈建议，中等质量的证据）。

我们建议，冠状动脉原位支架患者不应常规停止使用P2Y12受体拮抗剂和阿司匹林的双重抗血小板治疗，并应与心脏病专家联系管理（强烈推荐，中等质量证据）。对于不稳定的出血，我们建议在中断P2Y12受体拮抗剂后继续使用阿司匹林（强烈推荐，中等质量证据）。P2Y12受体拮抗剂治疗应在5天内恢复（强烈推荐，中度质量证据）。

我们建议在发病时中断直接口服抗凝血剂治疗（强烈推荐，低质量证据）。我们建议对使用直接口服抗凝剂的危及生命的出血，考虑使用抑制剂，如依达鲁珠单抗或安赛蜜。我们建议在出血后最多7天内重新开始直接口服抗凝药物治疗（弱推荐，质量很低的证据）。

所有医院都应设立消化道出血领导小组，并商定管理急性下消化道出血的路径（良好做法声明）。

我们建议所有常规收治LGIB患者的医院应该有7/7现场结肠镜检查和提供内窥镜治疗的设施（良好实践声明）。

我们建议所有常规收治LGIB患者的医院应能在现场或通过正式的转诊途径在其它医院接受24/7介入放射科服务（良好实践声明）。

    下消化道出血（LGIB）的估计发病率为33-87/100 000，占急诊手术转诊的3%。在英国，下消化道出血是最近两次医疗审查的主题：全国患者结局和死亡保密调查（NCEPOD）报告，题为 "控制的时间：对严重胃肠道出血患者接受的护理的审查"，以及NHS血液和移植中心（NHSBT）和大不列颠及爱尔兰结肠直肠协会（ACPGBI）进行的全国比较审计。值得注意的是，在常规收治LGIB患者的医院中，只有55%能够提供所需的24/7介入放射学服务，73%能够提供24/7结肠镜检查。在英国，院内死亡率为3.4%，但在住院期间发生LGIB的患者中，死亡率上升到18%，在需要输血≥4单位红细胞的患者中，死亡率为20%。死亡率通常与合并症有关，而不是失血性出血。大多数LGIB患者被送入普通外科病房，而且往往是合并症较多的老年人。在初步抢救后，LGIB的诊断和治疗对临床医生来说仍然是一个挑战；确定出血来源是临床首要任务，与上消化道出血（UGIB）相比，LGIB可能更具有挑战性。柔性乙状结肠镜检查和结肠镜检查是主要的检查方法，并且可以提供内窥镜治疗，尽管在英国只有2.1%的LGIB病例采用这种治疗方式。放射学检查，如普通腹部CT扫描或专用CT血管成像（CTA）用于25%以上的病例。如果CTA显示有造影剂外渗，可以进行正式的、有创的血管造影，并选择肠系膜栓塞，尽管实际上栓塞只用于<1%的病例。

    在英国，最常见的LGIB出血的原因是憩室出血，尽管美国的数据库研究表明，憩室出血的住院率正在下降。高达60%的憩室出血病例可归类为严重 ，这是LGIB患者肠系膜栓塞最常见的指征。第二个最常见的诊断是良性肛门直肠疾病，如痔疮、肛裂和直肠溃疡。一般认为痔疮引起的大量出血并不常见，在排除其他原因之前，不应将轻度LGIB归咎于痔疮。然而，严重的痔疮出血在有凝血功能障碍或正在接受抗凝血剂的病人中会增加。血管扩张可发生在胃肠道内的多个部位，最常见于盲肠。盆腔放疗后的直肠病，(通常为前列腺癌或宫颈癌)，可能会急性出现并伴有大量出血。LGIB的其他原因包括结肠炎、结直肠癌和息肉， 但在英国因LGIB入院的患者中有23%出院时没有得到诊断。该指南的目的是为英国医院制定急性LGIB诊疗标准，特别侧重于初步评估、检查和止血干预、护理标准化和医院资源的使用。总体目标是为LGIB患者提供最高质量的治疗。

    本指南的重点是对出现急性下消化道出血的成年患者进行住院治疗。对初级保健中无并发症的LGIB的管理超出了本指南的范围。在此，LGIB是指出现直肠鲜红或暗红色血液、直肠血块或血液与粪便混合的患者。本指南旨在供所有参与医院治疗LGIB患者的医生使用。这是本指南的第一版。

    本指南由BSG临床服务和标准委员会及内窥镜小组委托制定， 指南由一个由消化科医生、外科医生和放射科医生组成的16人多学科小组在首次面对面会议后制定。

    该指南是根据AGREE（研究与评估指南评估）方法制定的。指南委员会主席由JH担任。委员会成立了特定专业领域的工作小组，对涉及以下临床管理领域的文献进行严格评估：初步评估、风险分层和复苏（KO、VJ、MFM）；医疗管理（AMV）；诊断和治疗放射学（RU、SM）；排除UGIB和胶囊内镜检查（MM）；结肠镜检查（AH、JEE、AJM）；手术（RG、JW）。KO编写了指南的初稿，所有作者都对论文进行了严格的修改。所有的建议都由编写组的所有成员进行了至少两轮的匿名投票，直到达成共识。指南定稿后，分发给大不列颠及爱尔兰结肠直肠协会、皇家放射学会、英国介入放射学会、NHS血液和移植协会，然后由BSG通过标准化程序进行同行评审。

    通过对Medline、Embase、CDSR、CENTRAL、DARE、HTA和NHS EED、ClinicalTrials. gov和WHO国际临床试验注册平台进行系统性文献检索，确定支持本指南中建议的证据，检索范围为1997年至2017年12月间发表的文章，无语言限制（检索策略的细节见在线补充附录）。1997年以前发表的研究被排除在外，因为当代管理方案（如内窥镜止血）在过去20年才被广泛采用。年龄≥16岁的成人因任何原因住院的急性下消化道出血研究都符合条件。根据牛津大学循证医学中心对符合条件的研究进行分级。建议根据GRADE（建议评估、发展和评价分级）系统进行分类。

    LGIB 患者的推荐管理如图1所示。所有患者都应进行常规观察、完整的病史和检查，包括直肠指检，以及适当的血液检查。休克指数是通过将心率除以收缩压计算得出的，是活动性出血的标志。它在创伤环境中的使用已得到充分证实，尽管是在需要大量输血的患者中。在 UGIB中，一项针对215名UGIB患者的研究表明休克指数可以识别需要医院干预的患者。最近的NCEPOD报告发现休克指数增加与死亡率相关，但很少有数据描述休克指数在LGIB中的使用。休克指数大于1也可用于预测 LGIB 中血管造影剂的外渗，因此可用于识别可能从CTA中获益的，活动性出血患者。由于休克指数简单地反映了血液动力学的不稳定性并且易于计算，因此即使很少有研究描述其在LGIB中的应用，也有必要使用它。在接受β阻滞剂的患者中，应谨慎解读休克指数。休克指数>1的患者被归类为不稳定的LGIB。

    下一个管理步骤是执行CTA。如果造影剂外渗，则可以通过栓塞或内窥镜治疗。如果患者的休克指数<1，则活动性出血的可能性较小，可归类为“稳定”的LGIB。然后可以对稳定的 LGIB 进行风险评估并将其分类为大出血或小出血。大出血需要住院治疗，而小出血可能适合立即出院和门诊检查。

图1.急性下消化道出血患者的管理策略。休克指数(SI)由心率(HR)除以收缩压(SBP)计算。IP,住院；IR，介入放射学；OGD，食管胃十二指肠镜；OP,门诊；UGI上消化道。

风险评估

    奥克兰评分是一种风险评估工具，源自对 LGIB的国家审计，可用于将稳定出血分为大出血或小出血。这是第一个专门为LGIB设计并经过外部验证的评分。它包含七个在初始临床评估期间常规测量的变量：年龄、性别、既往因 LGIB 入院、直肠指检结果、心率、收缩压和血红蛋白（Hb，表 1）。分数是通过将各个组件相加来计算的。就诊时得分≤8分的患者有95%的机会从急诊室安全出院，因此被归类为轻微出血。如无其他入院指征，评分≤8分的患者可出院门诊随访。安全出院的特征是不存在以下所有情况：再出血、红细胞输注、控制出血的治疗干预（定义为需要内窥镜、放射学或手术止血）、院内死亡（所有原因）和28天内因LGIB再次入院。评分>8分的患者被归类为大出血，可能会从住院中获益。尽管奥克兰评分经过内部和外部验证，但尚未在英国以外的人群中进行过测试。此外，由于在得出评分的人群中大量使用红细胞输注，很可能低估了可以安全出院的患者人数。与之前描述的 LGIB风险评分相比，奥克兰评分具有识别低风险患者的卓越能力。它还可以预测再出血和红细胞输注的需要，但在预测死亡率方面较差。

诊断

    适合门诊检查的小出血患者应门诊行结肠镜检查。这样做的时间取决于临床紧迫性和患者的选择。然而，由于6%的LGIB患者患有潜在的肠癌，高危病例需要在2周内进行内镜检查。该建议与NICE指南一致，即 50岁以上患有不明原因直肠出血的患者应在2周内接受结肠镜检查。在将此建议作为当地政策实施时，需要考虑促进此操作所需的操作流程。

    在国家审查中，良性肛门直肠疾病占诊断的16.7%。因此，所有LGIB患者均应使用硬性乙状结肠镜检查、直肠镜检查或软性内窥镜检查进行肛管和直肠评估。没有直接比较这些方式的可靠研究；但是，检查必须能够识别血管异常和 Dieulafoy溃疡。如果进行可屈式乙状结肠镜检查，使用后屈（J-manoeuvre）可以获得有关痔疮疾病和低位直肠病理的有用信息。

    结肠镜检查已被作为初始调查推荐用于大出血或小出血的患者，因为它具有诊断、治疗、以及标记潜在手术切除的病理区域的能力.

    结肠镜检查似乎是安全的，没有证据表明与其他干预措施相比，并发症会增加。研究报告结肠镜检查的诊断率为42-90%。这种差异的很大一部分是由于报告结果缺乏公认的标准化和使用假定出血来源，如痔疮和憩室病。在结肠镜检查中发现活动性出血的患者比例要小得多，因此治疗效果显著降低。

    缺乏比较结肠镜检查与其他检查方式的证据，仅有一项随机对照试验 (RCT)。Green等人将100名患者随机分为紧急结肠镜检查（8 小时内）或标准治疗（红细胞扫描、导管血管造影或选择性结肠镜检查）每组50个。虽然他们报告随机接受紧急结肠镜检查的患者诊断率更高，但两组在治疗率、住院时间、输血要求、死亡率、再出血、重症监护入院或手术要求方面没有差异。这项研究有很大的局限性，包括一个小样本量和一个对照组，其中包括选择性结肠镜检查、红细胞扫描或血管造影术的混合。Nagata 等人的一项回顾性研究评估了 223名因 LGIB 而住院并在 24小时内接受结肠镜检查的患者，其中126名患者在结肠镜检查前3小时内进行了CTA。两组之间的总体诊断率没有差异。然而，CTA/结肠镜检查组患者对活动性出血、粘附血块和可见血管病变的诊断率明显更高，随后接受了更多的止血，尽管输血量和再出血率没有受到影响。最近英国对LGIB的审计报告显示结肠镜检查的总诊断率为71.7%，可弯曲乙状结肠镜检查的总诊断率为77.0%，尽管这些数字几乎肯定代表了假定的诊断，例如憩室病的存在，而不是近期出血的真实特征。

    由于没有明确的证据表明结肠镜检查作为初始诊断程序优于CTA，因此CTA应该是不稳定患者的首选初始评估，因为它可以快速进入和评估整个胃肠道。

结肠镜检查的时机

    对急性LGIB进行结肠镜检查的最佳时间仍不确定。只有一项随机对照试验直接比较了紧急（<12小时）和选择性（36-60小时）结肠镜检查。该试验表明紧急结肠镜检查在诊断或治疗率、住院时间、死亡率、输血需求方面没有优势 观察性研究中关于结肠镜检查时间的证据相互矛盾，几乎所有研究都是回顾性的。一项以摘要形式发表的前瞻性研究报告说，紧急（<24 小时）结肠镜检查提高了诊断和治疗率并缩短了住院时间，尽管没有降低死亡率。另外四项回顾研究进一步的表明，紧急(<24小时)结肠镜检查提高了治疗效果，减少了住院时间和输血需求。然而，没有一项研究显示在降低死亡率方面有任何益处。并且一项研究报告了紧急组的再出血率增加。

    相比之下，两项回顾性研究未显示紧急结肠镜检查有任何益处。  最大的观察性研究是由 Navaneethan 等人进行的，作者使用住院医疗数据库回顾性分析了美国58296名LGIB患者。多变量分析表明，早期（<24 小时）结肠镜检查减少了住院时间（2.9 对比4.6天）、输血需求和成本。然而，接受内镜治疗的比例没有差异，死亡率也没有差异。有趣的是，仅限于诊断为憩室出血的患者的亚组分析显示，早期结肠镜检查在住院时间、死亡率或费用方面没有差异。最近的一项荟萃分析并未证明早期和延迟结肠镜检查对再出血或红细胞输注等重要临床结局影响方面有任何显着差异，但发现在24小时内进行结肠镜检查可显着提高诊断和治疗率并缩短住院时间。在24小时内进行结肠镜检查需要大量资源才能进行安全、高质量的结肠镜检查。此外，在许多关于结肠镜检查时机的研究中，许多接受紧急结肠镜检查的患者无法耐受口服肠道准备，因此需要通过鼻胃管给药。由于没有明确证据表明紧急结肠镜检查（<24小时）对急性LGIB患者有益，那些需要住院检查但没有活动性出血的患者应该在下一个可用列表中进行住院结肠镜检查。

    如果要进行住院结肠镜检查，则患者应进行肠道准备以充分观察粘膜。比较肠道准备方案的证据有限。一项回顾性研究比较了使用聚乙二醇溶液与甘油或水灌肠，对于LGIB接受结肠镜检查诊断率的影响，发现聚乙二醇组的诊断率更高，重复结肠镜检查的需要减少。一项对接受肠道准备的LGIB患者并发症的回顾性研究报告说，大多数常见的并发症是低血压和呕吐，但没有患者出现吸入性肺炎和容量超负荷。

    在LGIB的回顾性临床研究中，CTA的敏感性为79–95%，特异性为95–100%。尽管只有149名患者接受了这项研究调查，全国统计出CTA诊断率为49.7%。实验研究表明，如果出血速度为0.3–1.0mL/min，CTA对出血的诊断具有很高的敏感性和特异性。回顾性研究表明，血流动力学不稳定患者的诊断率更高。CTA是活动性LGIB（休克指数≥1）患者的一线检查，并且应在“增强CT”（在延迟/门静脉期）之前进行。所有能够进行腹部CT检查的医院都应该能够进CTA检查。在不稳定患者中，因为CTA有定位UGI道或小肠中的出血源、广泛使用、可快速获取以及无需肠道准备等优点，CTA优于结肠镜检查。由于解鲜红色或深红色血液、粪便里混合血液以及血流动力学不稳定可能是UGIB的表现，因此在不稳定患者直接进行CTA之前，临床医师应考虑行上消化道内镜检查。

    直肠鲜红色出血提示肛门直肠出血可能，出现这种症状的患者应接受直肠指诊。如果肛门镜检查和CTA不能确定出血部位，应进行全结肠镜检查，以便内镜下对整个下消化道进行观察。

    在单独进行门静脉期扫描的情况下，如果患者持续出血，则额外在动脉期进行成像可能是获益的。CTA有助于栓塞、手术或介入内镜的术前指导。如果出血源未被定位或控制，这可能对接受治疗的患者有益。对于肾功能受损或造影剂过敏的患者，应遵循英国皇家放射学会制定的指南。

    初始患有LGIB的患者中，有多达11-15%最终发现来源UGI。以下应提示上消化道出血来源：直肠出血和血流动力学不稳定、既往消化性溃疡病史、门静脉高压、血尿素/肌酐比值升高以及有UGIB危险因素的患者（比如使用抗血小板药物）。对于高度怀疑UGIB的患者，如果患者病情稳定，应在充分复苏后进行胃镜检查。如果不稳定，我们建议CTA作为首选。不建议在疑似UGIB中放置鼻胃管，因为它不能帮助诊断以及改善预后，并且高达1/3的患者中放置复杂。

    CTA或红细胞扫描阳性后紧急血管造影的数据仅限于小型回顾性研究。单中心48例CTA阳性发现的回顾性研究发现，CTA阳性发现90min内能够进行血管造影，发现活动性出血的可能性会提高8倍。由于只有17%（8/48）的患者在90分钟内进行了造影，因此无法获得缩短造影时间的益处。类似的由120例LGIB进行红细胞扫描的病例研究发现，延迟血管造影与更低机会出现血管造影显示造影剂溢出有关。血管造影栓塞控制出血用于以下临床情况下出血：严重创伤、UGIB和产后出血。已经有指南提出介入放射学（IR）团队最佳反应时间，例如在重大创伤中。2015年皇家放射科医师行动标准建议，IR团队应在患者入院后60分钟内或转诊后30分钟内到位。2016年国家健康和治疗研究所指南建议IR团队应在大创伤患者入院后60分钟内到位，患者将在更短的反应时间上受益。不同医院的介入放射学可用性存在差异。血管造影应在CTA阳性后尽快进行，以最大限度地提高出血点的发现，进而提高治疗概率。当可以进行介入栓塞，血流动力学不稳定的患者应在60分钟内进行栓塞。

    如果影像、上下消化内镜无法确定出血，应该进行一系列额外检查，但这些检查可用性会因医院而异。在其他检查（如CTA、血管造影术或结肠镜检查）阴性的情况下，核医学可提供诊断，尤其是当出血为间歇性或缓慢时。它提供很好的灵敏度。关于CTA与红细胞扫描对比的单一回顾研究显示两者具有相同的灵敏度，但CTA有更好的解剖定位。没有证据表明重复CTA可能有益，除非出血变得更加剧烈。同时的肠系膜血管造影不太可能发挥作用，尤其是在血流动力学稳定的患者中。一项回顾性研究发现，在CTA阴性的24小时内，肠系膜血管造影没有出现阳性的。

    视频胶囊内窥镜（VCE）是一项非侵入性检查，79–90%的患者可以观察到整个小肠长度。这种方法越来越多地用于上、下消化道内镜检查均为阴性，同时表现为不明显消化道出血的患者。三项随机对照试验支持在不明显的消化道出血（有记录的失血，不明原因）且上下消化道内镜检查未发现来源的患者中使用VCE，报告的诊断率高于小肠造影、导管血管造影术和推进式肠镜检查。几个回顾性和前瞻性病例研究显示，在不明显消化道出血患者中，VCE的诊断有50-72%的患者出现阳性结果，超过一半的病例在CTA或血管造影术中呈阴性。当胶囊内镜检查尽可能出血发作时进行，出血患者的VCE诊断率为最高。如果在出血出现48小时内进行，诊断率可能高达87–91.9%，但如果超过3天进行，则可能降至<50%，VCE应该被作为下一个诊断方法。

    VCE的局限性包括缺乏治疗能力、无法控制其通过胃肠道速度以及难以定位病变。VCE的主要并发症是胶囊滞留，2%接受小肠出血评估患者会出现这种并发症。

治疗

    如果在没有已知出血点的情况下需要进行紧急结肠镜检查治疗，患者可以在3-4小时内使用鼻胃管输送4–6升的聚乙二醇电解质溶液快速清洗结肠。然而，血液是一种有效的泻药，如果已知出血点在远端结肠，例如息肉切除术后出血或CTA中确定的出血源，灌肠和大量清洗可能就足够了（尽管一项小型回顾性研究中提示可以单独使用灌肠）。应使用CO2气体交换来减少准备不充分结肠的气体爆炸风险，热凝疗法或氩等离子凝固疗法应该被仔细考虑。

    结肠镜检查中憩室出血的内镜选择包括注射疗法（例如肾上腺素）、内镜夹闭、热凝法（如双极凝固或氩离子凝固）、以及内镜下结扎、内环或止血粉末。这些方法均被文献报告为有效。没有关于内窥镜治疗的正面对比随机对照试验研究。来自日本的一项66名患者回顾性队列研究比较了内窥镜带结扎和内窥镜夹闭。尽管每种技术在100%的患者中能实现即时止血，但在30天内，6%的内窥镜扎带结扎患者会发生早期再出血，33%的夹闭患者发生了再出血。然而，内镜下结扎术需要在用架子标记憩室后移除内镜，然后在重新插管，并在治疗前连接结扎装置，而镜钳夹治疗则不需要。

    由于在西方人群没有进行治疗方式对比研究，因此上消化道治疗经验可以指导治疗。憩室出血发生在直肠上方，因此位于相对薄壁的结肠。如果发生穿孔，则流动性穿孔可能性大。为将穿孔风险降至最低的策略，应采用非热疗法，如夹闭、结扎以及止血喷雾联合或不联合肾上腺素注射，可以避免因后期透热引起的穿孔。从上消化道的经验来看，如果使用肾上腺素止血，二次治疗则是被需要的。由于内镜夹闭可以在无需移除夹子的情况下进行治疗，而且这种方法应用被广泛熟知，并且提供非常高的止血率，因此建议单独使用或在注射肾上腺素后使用。例如库克医疗正在进行的Hemospray LGIB研究，止血粉末治疗包括出血性肿瘤似乎是有效的。然而其他方法可能很难应用，而且在英国这种喷雾剂用于下消化道出血未被批准，但在其他国家被批准使用。

    息肉切除术后出血是LGIB的一个重要原因。由于出血的来源可能是已知的，对不稳定患者进行检查和治疗第一步结肠镜而不是CTA。没有证据表明结肠息肉切除术后出血治疗方式孰优孰劣。然而根据有关胃消化性溃疡出血的文献推断，使用肾上腺素和另一种药物可能是合理的。应谨慎使用加热探头和双极透热疗法，如有必要，应减少能量（见下一节“下消化道内镜治疗提示”）。因此，对于憩室出血，建议使用内镜夹，因为无论是单独使用还是在注射肾上腺素后都可以被广泛采用。偶尔与息肉切除术相关的溃疡基底可能会使夹子效果降低，因此热疗法仍然是一种选择。在腹膜反射下方的厚壁直肠中，热疗法也可能更安全。

与UGI相比， 在LGI或小肠内进行治疗时，内镜医生通常对注射量、机械或热疗法的选择以及透热设置细节不确切，而UGI医生通常有更多经验。目前相关RCT的数据很少，止血设备的可用性可能因医院而异；然而，以下是基于指导小组专家意见和相关文献综述：

►肾上腺素可以注射到粘膜下层，例如，在目标周围象限注射1mL 1:10000肾上腺素，以达到初始止血效果。

►在直肠内使用肾上腺素时应谨慎，以避免注射到可能直接排入全身循环的

痔疮血管中。

►经内镜检查被视为憩室出血的一线治疗方法，因为该方法广泛适用、启动

迅速、风险低且临床疗效好。

►对于双极性凝血使用，比UGI相比功率、压力更低以及脉冲更短，例如，配有ERBE VIO 10–15W的Gold Probe（波士顿科学），可以使用2s脉冲直到血管变平。

►氩等离子凝固应在较低的气体流速和功率下使用，例如，ERBE VIO，0.8 L，30 W

治疗医生应熟悉治疗装置，每个设备的负责人应确保有相关的本地特定的LGI指南可用。

   急诊LGIB剖腹手术应当在内镜或放射性介入措施失败后进行，有一些不常见的情况，如主动脉肠瘘，直接进行外科手术可能是合理的。在未定位出血源的情况下进行剖腹手术特别具有挑战性，并且鉴于急诊手术的既定风险，应避免进行剖腹手术。急诊结肠次全切除术是一种有效且明确的治疗不稳定的巨大LGIB的方法，但其相关的发病率和死亡率限制了其使用性。即使术前进行了放射学或内镜检查，也建议在麻醉诱导后，在进行手术前进行手术台上内镜检查。

    对于UGIB，外科与急诊亚专科联合与穿孔性消化性溃疡的死亡率降低相关。亚专科医生的经验、术中的决策和术后的优质护理都有助于进一步改善预后。因此，理想情况下，外科手术应由能够在手术台上进行结肠镜检查的结肠直肠外科医生进行，或与医学内镜医师合作进行。

    外科手术也可用于内镜或放射干预的并发症管理。对54例栓塞患者的回顾性研究报告，11例（20%）需要手术治疗再出血或缺血性并发症。

    在2015年英国调查中，26.7%的LGIB患者在入院期间的某个时间点接受了红细胞输血，尽管国家统计表明，其中80%以上可能不合适或不必要。NICE建议对需要输血且未出现NICE定义的“大出血”或急性冠状动脉综合征的患者使用限制性红细胞阈值（70g/L，输血后血红蛋白浓度目标为70–90g/L），在LGIB中使用限制目标值的证据有限，还没有随机实验数据。

    在UGIB中，最近的两项随机对照试验比较了限制性和自由性红细胞输注，尽管这种影响在肝硬化和静脉曲张出血患者中最为显著。在英国上消化道出血人群中进行的一项集群随机试点研究显示，临床结果为没有改善。然而，包括这些随机对照试验的荟萃分析显示，限制性输血的死亡率和再出血风险较低。

    在心血管疾病患者中使用限制性输血的尚无定论。对因严重护理需要住院的冠状动脉疾病、中风或外周血管疾病患者系统回顾，UGIB、整形外科或血管外科手术限制性输血出现心肌缺血、心脏骤停患病率很高。NICE建议，对于急性冠状动脉综合征患者，RBC阈值应为80g/L，输血后血红蛋白浓度目标应为80–100g/L。

    与RBC输血不同，血小板或新鲜冷冻血浆（FFP）输血并不常见，分别仅用于1.8%和2.2%。没有比较LGIB患者血小板或FFP阈值的随机实验。关于FFP的随机数据仅限于预防出血。一项关于心脏手术患者围手术期大出血的队列研究显示，输注FFP没有任何益处。

    华法林的半衰期较长，其抗凝作用可在停止治疗后持续3-5天。在胃出血的情况下，华法林可在注射前中断。对于低风险出血，可以简单地停止使用，此外，如果有需要，还可以使用维生素K和凝血酶原复合物浓缩物来逆转严重出血时。总体而言，一旦LGIB停止，重新开始服用华法林可降低死亡率。一项针对低血栓风险患者的大型回顾性研究检查了GI出血后重新服用华法林的最佳时间。如果在出血后7至15天重新服用华法林，血栓栓塞事件和死亡率降低，再出血率没有增加。在此之前服用华法林可导致再出血增加两倍，血栓栓塞风险明显减少。因此，应在LGIB后7天重新开始服用华法林。

     华法林或DOAC治疗与低分子肝素的桥接尚未在血栓风险低的患者急性GI出血的情况下进行试验，但在某些情况下会增加出血风险，但不降低血栓风险。在接受华法林治疗的高血栓风险患者中，例如金属二尖瓣患者，一旦患者血流动力学稳定，国际标准化比率正常，用低分子肝素替代华法林可能是有益的。

    在接受普通肝素的患者中，由于其半衰期短，药物的停用通常是足够的，但在严重危及生命的出血中，硫酸鱼精蛋白可以逆转其影响。低分子肝素的抗凝血作用可能持续24小时，而硫酸鱼精蛋白的有效性不高。

   抗血小板药物治疗在有益抗血栓作用和GI出血风险增加之间取得了风险平衡。许多LGIB病例会自发停止，其他病例要进行内镜、放射或外科治疗。然而，冠状动脉支架患者停止抗血小板治疗导致的心肌梗死可能是致命的，而有脑血管疾病风险的患者可能会因中风导致永久性残疾。一些患者的抗血栓治疗风险指标相对较低，如果发生LGIB，暂时停止治疗可能是合理的。最近一项针对LGIB患者的观察性研究表明，与未接受抗血小板或抗凝药物的患者相比，接受单一抗血小板药物的患者再出血率增加了三倍，尽管没有增加相关的干预措施来治疗出血或死亡

    阿司匹林在其有效期（5-7天）内不可逆地抑制血小板的功能。然而，它对内皮前列腺素合成的影响要短得多，如果发生严重出血，暂时停用阿司匹林可能会有好处。在接受单一抗血小板药物治疗的患者中，大多数再出血发生在指数事件发生后的5天内。风险：停用阿司匹林的益处分析取决于阿司匹林的适应症和出血的严重程度。在UGIB中，急诊内镜和止血的有效性已得到充分证实，抗血小板治疗可在血栓风险高的患者中继续进行。在接受阿司匹林单药治疗的一级预防患者中，它可能会在LGIB患者中断治疗，血栓形成的风险几乎没有增加，应考虑永久中断。

    服用阿司匹林进行二级预防的患者比服用阿司匹林进行一级预防的风险更大。对长期服用低剂量阿司匹林进行二级预防的患者的研究表明，停用阿司匹林会导致心脑血管事件风险增加三倍，70%发生在7-10天内。对接受手术的患者进行的随机对照试验发现，继续服用阿司匹林进行二级预防与较少的主要心脏事件相关，而不会增加出血。在急性消化性溃疡出血中，持续服用阿司匹林与安慰剂的随机对照研究发现阿司匹林组与安慰剂组的复发性出血几率明显统计学差异（10.3% vs 5%，5.4个百分点的差异，95%CI 3.6至13.4），但阿司匹林组的全因死亡率显著降低（1.3% vs 12.9%，11.6个百分点的差别，95%CI 3.7至19.5）。这是在达到止血目的的内镜治疗后，所有患者均接受质子泵抑制剂输注。在LGIB中，一项对接受单抗血小板治疗的患者进行的观察性研究表明，与继续服用药物相比，停用药物<5天对再出血或死亡率没有益处。因此，我们建议不应常规停用用于二级预防的阿司匹林。如果停止，应在止血后立即重新开始。

    双抗血小板治疗（DAPT）适用于急性冠状动脉综合征患者和冠状动脉支架患者，通常建议在放置药物洗脱冠状动脉支架后的12个月内使用。偶尔会放置裸金属冠状动脉支架，建议DAPT治疗1个月，尽管两种类型的支架都需要长期服用阿司匹林。DAPT期间的急性胃肠道出血是一种高风险情况，在充分复苏后，当务之急是在胃肠道内实现止血。在接受DAPT期间发生LGIB的患者，再出血的几率增加了5倍。在使用冠脉支架的DAPT患者中，由于支架血栓形成的风险，最好继续治疗，并且应在紧急情况下与心脏病专家联系。使用其他血管支架的患者还应与负责治疗的医生、外科医生或介入放射科医生讨论。

    如果发生严重的LGIB，可能需要立即停止抗血小板治疗，但应仅限于氯吡格雷（或其他P2Y12抑制剂），并继续服用阿司匹林。由于血栓形成的高风险，P2Y12抑制剂应在最多5天内重新启动。该时间框架基于大量关于药物洗脱支架患者停止抗血小板治疗的研究，代表出血和血栓形成之间的最佳平衡，管尚未进行前瞻性测试。

    LGIB后重新开始的时间取决于再出血的风险与无抗血栓治疗的急性血栓形成的风险，目前尚无关于LGIB患者立即接受抗血栓治疗时机的随机研究。Chan等人的一项队列研究比较了接受LGIB治疗后继续长期服用阿司匹林的患者与停止服用LGIB的患者，后者再出血风险低，但心血管事件和死亡明显增多。这与Oakland等人关于短暂中断抗血小板治疗的队列研究一致。

    DOAC起效迅速，在第一次给药后的3小时内建立了充分的抗凝活性。它们的半衰期相对较短，但在肾衰竭时会延长，尤其是达比加群。在大多数LGIB病例中，只要停药，复苏患者并等待抗凝作用消失就足够了。DOAC导致的严重胃肠道出血很难处理，应寻求血液科医生的建议。维生素K、FFP或硫酸鱼精蛋白无效。凝血酶原复合物浓度可逆转利伐沙班（而非达比加群）对健康志愿者的抗凝作用，但这尚未在急性胃肠出血中进行测试。血液透析可能对达比加群严重危及生命的出血患者有益。幸运的是，针对这种情况，达比加群的解药伊达鲁齐单抗现已获得许可，阿德沙奈可用于抗Xa因子抑制剂。其他解药正在研发中。

DOAC的重新引入将导致快速再抗凝，在计划时间时应考虑这一点。有房颤病史的患者在暂时停用DOAC后血栓形成的风险相对较低，但在近期中风的患者中可能更高。根据华法林的经验，在大多数情况下，出血后7天重新启动DOAC似乎是合理的。对于再出血风险较高的患者，华法林抗凝可能优于DOAC治疗，因为华法林可能更有效、更快地逆转抗凝作用。在接受抗血小板或抗凝药物时发生LGIB的患者可能对中断这些药物有合理的担忧。如果临床上对此存在分歧，胃肠道出血的负责医生应与发起此治疗的临床医生联系。

服务组织

     2015年NCEPOD报告建议“应停止医院对GIB出血的常规治疗分离”。所有急诊医院都应该有一名首席临床医生，负责上消化道和下消化道出血的本地综合治疗路径及其临床管理，包括确定指定顾问，最好是胃肠科医生，可将负责所有主要胃肠道出血的紧急和持续治疗。考虑到这一异质患者群体所需的治疗的复杂性，我们支持这一建议；然而，人们意识到，存在许多地方因素，因而不会使相同的治疗模式适用于所有医院。强烈建议每家医院都有胃肠道出血的临床负责人，负责综合实施护理和监测关键绩效指标。

     NCEPOD在其2015年的报告中建议，“任何急性胃肠道出血患者只能在医院接受24/7现场内镜检查，IR、现场腹部手术、现场重症监护和麻醉提供这些治疗需要有经过适当培训的工作人员和专业设备。2015年国家LGIB审计检查对该标准的遵守情况进行审查，发现73%的医院能够提供24/7下消化道内镜检查，55%的医院能够进行24/7现场或IR检查，99%的医院能够接受重症治疗和紧急腹部手术。

    在国家审计中，休克患者仅占所有入院患者的2.3%。早期干预具有成本效益，因为它可能会减少对支持性治疗的需求，如输注红细胞和缩短住院时间。

    我们建议大出血患者接受结肠镜检查在下一个住院清单上。目前，只有25%患者接受下消化道内镜检查，另外30%的患者将接受门诊柔性乙状结肠镜检查或结肠镜检查。每年需要住院的LGIB的全国发病率估计为21120例。对45%目前未接受这些干预措施的患者进行下消化道内镜检查，相当于在全国范围内增加9500例下消化道内镜检查，或每年每NHS医院66次，或每月5次。这一额外费用应通过增加对不需要急性入院的患者的识别来抵消。在国家审计中，奥克兰评分≤8的患者的平均住院时间为4天。通过避免不必要的输血，可以进一步节省成本，而不必要的输血占RBC输血的80%。

    NECPOD报告和NHSBT审计均发现，在提供24/7结肠镜检查和IR方面存在不足。常规收治LGIB患者的医院应审计其上下消化道内镜检查、CTA、导管血管造影术和栓塞，尤其是在非工作时间。关键绩效指标还应包括住院患者结肠镜检查和柔性乙状结肠镜检查的等待时间以及CTA和导管血管造影术之间的间隔时间。应对任何进行剖腹手术以控制出血的患者进行病例回顾，重点是使用和发现术前诊断结果以确定是否可以避免手术。

    鉴于LGIB患者的红细胞输注比例很高，可能被认为是不合适的，所有医院应定期审核输血的使用情况，包括Hb触发因素、阈值和输血量的适当性。所有不稳定或符合大出血标准的患者应在病历中记录再出血计划。应定期对其进行审计。