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01
章。凉风外袭，伏热内蒸。秋金主令，内应乎肺，喘咳身热。始而昼热，继而暮热，自气分渐及血分。龈肉紫而肌垒发疹，辛寒清散为是。（外寒内热） 薄荷、连翘、石膏、淡竹叶、杏仁、桑皮、苡仁。 《临证指南医案·癍痧疹瘰》
牙龈变成了紫色，是胃热很严重。皮肤发疹子，是肺气不利，体表出入失调。这就要用解表的药。用麻黄可以吗？也可以，但麻黄偏温，这个病的热盛，用温药可能会助长热邪，所以用薄荷来代替麻黄，薄荷偏凉，既能清热，又能解表。 肺胃火盛，加上石膏清热； 肺气不利，失于肃降，故加上杏仁、苡仁，让邪气从上向下走。 因为病程很长，所以还要加桑皮来清肺热，补肺阴。 淡竹叶和连翘清心火。为什么要用清心火的药呢？因为“诸痛疮疡，皆属于心”。为什么要用走肺的药呢？因为邪在肺，而肺主皮毛。这些都是《黄帝内经》思想的灵活运用。
这里，其实就是麻杏石甘汤去掉了麻黄，用薄荷代替；
去掉甘草，因为甘草走中焦，恐其壅滞，有碍透散。
把麻杏石甘汤变为荷杏石甘汤，使其彻底辛凉，这也是叶天士的一个创举。
02
当然，只要有外寒，麻黄依然可以用，全靠灵活把握，比如：
吴。病在暴冷而发肌表，头面不透，是外蕴为寒，内伏为热。肺病主卫，卫、气分两解为是。
麻黄、石膏、牛蒡子、枳壳汁、杏仁、射干、桔梗、生甘草。
《临证指南医案·癍痧疹瘰》
这个人在天气突然变冷时，身上出很多疹子。这是表气不宣，里热不透，体表为寒，内伏为热，所以用麻杏石甘汤。
解表寒，清里热，加牛蒡子、枳壳、杏仁、射干，加大肺气的肃降力度。
而且，牛蒡子能开泄肺气，祛风透疹；
射干苦寒，能解肺中痰火热毒；
桔梗、枳壳一升一降，使药力周行肺中，带邪气下行，排出体外。
这两个医案都很典型，从中我们看到麻杏石甘汤加减变化之一斑。
叶天士治疗皮肤病，没有专病专方，而是兼顾肺、心、升降、解表等各个方面。
皮肤病是邪气郁在体表，身体没有足够的力量将之发泄出去，甚至有些内热助纣为虐才出现的，所以治疗的时候，我们一定要有整体的思路。
而且，不同时代的人，体质不一样，用方用药也会不同。由此，解表的方子就不会停留在张仲景的桂枝汤、麻黄汤上，而是有后来张元素的九味羌活汤，《局方》中的人参败毒散。
到了明清时期，人们体质越来越薄弱，正虚则邪深陷，阴虚则内热多，内外之邪往往里应外合，导致新的疾病，形态各异，变化多端，比如这些疹子，其实都是外感病。
叶天士灵活运用麻杏石甘汤，已经开出辛凉透邪的先河。
紧接着，吴鞠通在叶天士的基础上，总结创制了银翘散、桑菊饮，辛凉透邪之法就更为明确了。
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