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编者按：感染防控是医疗机构保障患者安全不可或缺的一环，其重要性不言而喻。构建一个有效的感染防控体系，离不开管理体系的完善、人员培训的提升以及先进技术的应用。在近日举行的中华医学会第十八次感染病学学术会议（CSID 2024）中，中南大学湘雅医院李春辉教授带来了题为“从案例谈感染医师如何介入感染防控”的精彩演讲，李教授结合具体案例，深入剖析了感染医师在感染防控中的角色。
在医疗机构中，感染防控是保障患者安全的重要环节。有效的感染防控需要综合考虑管理体系的完善、人员培训、技术应用以及管理模式的创新等。感染医师作为专业的防控力量，在介入感染防控中发挥着举足轻重的作用。凭借扎实的专业知识和丰富的临床经验，感染医师能够精准识别感染风险，制定有效的防控策略，为患者筑起一道坚实的防线。
优化感控人员专业结构
在感染防控工作中，感控人员的专业结构至关重要。一个科学合理的感控团队，应具备多元化的专业背景，包括临床、护理、药学、公共卫生等多个领域。
2021年，国务院联防联控机制综合组印发《关于进一步加强医疗机构感控人员配备管理相关工作的通知》[1]。通知明确要求，医疗机构应优化感控人员专业结构，二级以上医疗机构配备专职感控人员时，应当充分考虑其专业结构，确保各项工作顺利开展。医师占比不低于30%，护士占比不高于40%，其他人员占比不高于30%。
感染医师在感控工作中的角色
感染医师作为感控团队中的核心力量，承担着多重角色与责任，包括进行医院感染的监测，参与医院感染暴发的调查。此外，感染医师还承担着医院感染诊断、会诊或治疗任务，为患者制定精准的抗感染治疗方案。在抗菌药物管理方面，感染医师也发挥着关键作用，通过专业的知识和经验，指导临床科室合理使用抗菌药物，减少耐药菌的产生，保障患者用药安全。
医院感染监测
2009年，国家卫生健康委员会首次颁布了《医院感染监测标准》。随后，该标准的首个修订版于2023年8月20日正式发布，并于2024年2月1日起正式实施[2]。此次修订版的起草工作得到了多家权威医疗与研究机构的支持，包括：中南大学湘雅医院、北京大学第一医院、中国人民解放军总医院、山东省立医院、浙江大学医学院附属第二医院、国家卫生健康委卫生发展研究中心。
在医院感染监测工作中，最为基础且至关重要的环节便是“医院感染判定”。判定过程经常涉及一些复杂且难以明确界定的病例，如呼吸机相关肺炎（VAP）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、医院内获得性肺炎（HAP）、血管导管相关血流感染（CLABSI），以及器官腔隙感染等。
值得注意的是，医院感染判定标准不同于临床感染诊断标准。具体而言，医院感染的判定不仅要满足感染的诊断标准，还需符合监测的目的，这就要求我们进行更为细致的区分。例如，在判定重复感染时，引入了“重复感染时间窗”的概念，即在满足感染性疾病诊断标准后的14天之内，同类型的再次感染不被视为新的感染。此外，为了更精确地监测医院感染，还设定了监测的时间节点限制。以VAP为例，其特指在建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气2个日历日后所发生的肺炎，同时也包括发生肺炎2个日历日内曾经使用人工气道进行机械通气的病例。
案例1
案例1是否为VAP？
医院感染暴发调查
当医疗机构发现疑似医院感染暴发时，应遵循“边救治、边调查、边控制、妥善处置”的基本原则展开调查处置。这一过程中，包括分析感染源和感染途径、及时采取有效的控制措施、积极实施医疗救治、控制传染源、切断传播途径等。此外，需要特别强调的是，医院感染的诊断工作离不开临床医师的参与。临床医师的专业判断对于准确识别感染病例、制定有效的防控策略至关重要。
案例2
既往我们团队曾开展过一项疑似医院感染暴发的调查研究，该研究聚焦于一组在腹腔镜胆囊切除术（LC）后出现双眼结膜充血的患者[3]：
2019年5月6至8日，9例（81.82%）在LC术后出现双眼结膜充血；
5月9日至5月22日，由感染防控人员对LC进行程序和环境调查，由眼科医生对结膜充血患者进行角膜和结膜荧光素染色，然而从日间手术和日间病房收集的样本中分离的细菌是环境中的常见菌，或为常见的皮肤共生菌或结膜正常菌群，患者的角膜和结膜荧光素染色结果也呈阴性；
5月23日，团队会诊后考虑双眼结膜充血很可能是非感染性的；
5月24日，在回顾性病例对照研究（24例病例和48例对照）中，我们发现病例患者相比未出现双眼结膜充血的LC患者，更有可能接触过生物材料；
5月25日，通过审查四种在日间病房LC手术中使用的生物材料产品，我们推测双眼结膜充血与医用防粘连改性壳聚糖膜的BLK 1821批次相关；
5月26日，医院感控管理委员会会议决定停用医用防粘连改性壳聚糖膜；
5月26日至12月31日，经过半年的随访，未发现双眼结膜充血复发的情况；
结论：本次事件并非医院感染暴发事件。这一发现提醒我们，在医院环境中，由生物材料引起的不良事件应得到更多的关注和重视。
医院感染诊断、会诊或治疗
医院感染病例与传统感染病例在风险因素及疾病演变方面存在显著差异。各地区及医院间的病原体流行病学特征各异，包括病原体种类和耐药性差异，这对医院感染的诊断和治疗带来挑战。同时，侵入性操作和植入物留置等因素，进一步增加了感染的风险。肿瘤化疗、造血干细胞移植等治疗方式，也可能会削弱患者免疫功能，增加感染机会。此外，抗菌药物的不合理应用，可能破坏肠道菌群平衡，促使细菌耐药，增加治疗难度。因此，医院感染的诊断、会诊或治疗需综合考虑上述风险因素，制定精准有效的防控策略，以应对这些挑战。
案例3
（左右滑动查看病例诊治过程）
案例分析：在手术部位感染（SSI）的治疗中，通常认为革兰阳性菌是主要的致病菌。当然，在院内感染的情况下，我们不能忽视耐药菌的存在，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSNS）。本例患者为腰椎切口感染，切口与会阴部距离较近，根据我院的流行病学数据，大肠埃希菌是导致此类感染的前两位病原菌之一。该患者使用去甲万古霉素治疗5天无效，考虑可能为革兰阴性菌感染，因此选择了哌拉西林/他唑巴坦为主的联合治疗方案。
案例4
（左右滑动查看病例诊治过程）
案例分析：本例患者因脑出血在外院行双侧脑室外置管引流术，后发生泛耐药鲍曼不动杆菌医院感染，经多种抗菌药物治疗效果不佳。尽管患者在本院接受替加环素+头孢哌酮/舒巴坦静脉注射治疗后，脑脊液细胞数有所改善，但未采用多黏菌素鞘内注射及脑室外引流，影像学提示脑脓肿加重，即出现脑脊液细胞数与脑实质感染的背离现象，提示抗菌药物在脑实质中的浓度不足，需要外科介入引流。
根据《神经外科中枢神经系统感染诊治中国专家共识（2021版）》，对于由泛耐药和全耐药鲍曼不动杆菌引起的中枢神经系统感染，推荐以下双药联合方案：（1）替加环素+舒巴坦（或含舒巴坦制剂）、美罗培南或多黏菌素，（2）多黏菌素+美罗培南；或者舒巴坦（或含舒巴坦制剂）+替加环素+美罗培南的三药联合方案[4]。脑室内或鞘内注射多黏菌素类药物的主要不良反应是由化学性脑室炎或化学性脑膜炎、神经刺激导致的肢体抽动[5]。部分病例报道中可见癫痫发作、颅内压增高、肌张力减退、意识障碍和膈肌麻痹，治疗期间应密切监测。用药前应充分评估风险，并制定不良反应处理预案，可从低浓度开始逐渐加量给药，以减少局部不良反应[6]。
案例5
（左右滑动查看病例诊治过程）
案例分析：本例患者入院后因大咯血接受支气管动脉栓塞术。随后出现畏寒发热，气道内脓血性分泌物，白细胞计数（WBC）、降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）同步升高，考虑存在严重感染。然而，抗感染方案几经调整患者病情仍未得到有效控制，PCT持续升高，且连续一周3次血培养均呈阴性。会诊考虑抗感染无效或栓塞剂过敏反应，予调整抗感染方案并进行激素治疗。患者对激素治疗反应良好，症状体征及各项指标较前好转，提示除感染因素外，可能还存在炎症反应过度激活的情况，比如某些栓塞剂可能引发Ⅰ型变态反应。此案例强调在某些复杂感染病例的诊治中，需要综合考虑感染和非感染因素，及时调整治疗方案，并密切监测患者反应。
案例6
（左右滑动查看病例诊治过程）
案例分析：SSI通常以革兰阳性菌更为常见，而肺炎克雷伯菌相对少见。同时，本例患者术后切口无明显渗液且逐渐愈合，考虑组织块培养发现的碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）并非切口感染的致病菌。因此，决定选择继续使用万古霉素而非更换替加环素治疗。该案例提示，在处理复杂感染时，需要综合考虑患者的临床表现、感染部位、药敏结果以及院内流行病学数据等信息，以制定恰当的抗感染治疗方案，减少不必要的广谱抗菌药物的使用，从而有助于控制抗菌药物耐药性的发展。
抗菌药物管理
为加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，我国先后更新发布了多项政策和管理办法。2012年发布的《抗菌药物临床应用管理办法》明确了抗菌药物临床应用的分级管理制度，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级管理。2015年版《抗菌药物临床应用指导原则》进一步强调了抗菌药物合理应用的重要性，并提出了具体的管理措施和评价指标。《遏制细菌耐药国家行动计划（2016-2020年）》和《遏制微生物耐药国家行动计划（2022-2025年）》则为我国抗菌药物管理设定了长远目标，旨在通过跨部门协作，提升公众意识，加强抗菌药物研发与使用监管，有效控制细菌耐药趋势。
如何提升临床医疗专业感控人员能力与水平
为了提升感控人员的能力与水平，医疗机构应鼓励并积极组织临床会诊、多学科团队（MDT）讨论、MDT门诊以及医院行政查房，并安排其在规定的时间内完成感染科、呼吸科、ICU甚至放射科等科室的部分工作，以增强对临床实际问题的理解和应对能力。同时，感控人员还应参与医院感染的日常监测工作，以及时发现和控制感染源。最后，提升临床科研能力也是关键，这不仅能增强感控人员的专业素养，还能促进感染控制领域的科学发展和实践创新。
（来源：《感染医线》）
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