儿童脂肪肝的筛查与诊断和鉴别诊断

健康 2025-01-24 17:49 河南

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上海交通大学医学院附属新华医院颜家佳范建高节译

代谢相关性脂肪性肝病（MASLD），又名非酒精性脂肪性肝病（NAFLD），其患病率呈惊人的增长趋势，目前已成为全球成人和儿童最常见的慢性肝脏疾病。由于缺乏区域性的诊疗指南，严重影响到国家和地区政府部门制定相关政府来预防和管理儿童代谢相关性脂肪性肝病。目前有文献报道35%的印度儿童患有脂肪性肝病（SLD），印度各地都有类似的脂肪肝患儿人数激增报告。鉴于脂肪肝可以导致早发性糖尿病、高血压病、其他心血管代谢疾病、进展期肝病和成人癌症等一系列严重的并发症，必须提请决策者重视这一日益严重的威胁。如今，在印度儿童和青少年中，代谢相关脂肪性肝病正处于流行状态。为此，印度儿科消化与营养学会制定了一份儿童脂肪性肝病特别是代谢相关脂肪性肝病临床实践建议，并于2024年10月在印度儿科学（INDIAN PEDIATRICS）杂志正式发表。我们分批摘译相关内容供我国儿科医生参考。

一、儿童脂肪肝的诊断标准和鉴别诊断

儿童脂肪肝是一类异质性疾病，主要由两组疾病引起。第一组疾病是代谢相关脂肪性肝病（MASLD），指与肥胖和代谢功能障碍相关的脂肪性肝病；第二组疾病则是由各种肝脏、肠道、内分泌和毒物等因素引起的脂肪肝；第三组则是“原因不明”的隐源性脂肪性肝病。脂肪性肝病患者在排除了可以导致脂肪肝的其他原因，并且存在一项或以上代谢功能障碍时才能诊断为代谢相关脂肪性肝病。

儿童代谢功能障碍的诊断标准：（1）体重指数（BMI）≥年龄/性别的第 85 个百分位数或腰围>第95个百分位或种族调整等效值；（2）空腹血糖≥5.6 mmol/L或随机血糖≥11.1 mmol/L或葡萄糖负荷后 2 小时血糖水平≥7.8 mmol 或糖化血红蛋白HbA1c≥5.7% 或已经诊断/治疗过2 型糖尿病或已开始 2 型糖尿病治疗；（3）血压：年龄小于13 岁时血压≥第 95 个百分位或 ≥130/80 mmHg（以较低者为准），13岁及以上者为130/85 mmHg 或已使用特定的抗高血压药物治疗；（4）血浆甘油三酯：年龄 <10 岁时≥1.15 mmol/L，10 岁及以上者≥1.70 mmol/L或已开始降血脂药物治疗；（5）血浆高密度脂蛋白胆固醇 ≤1.0 mmol/L或已开始降血脂药物治疗。

脂肪性肝病的诊断流程如图1和图2所示。发病年龄小于8岁、生长受阻、发育受阻、体重指数正常、脾肿大、肝脏合成功能障碍、肝功能衰竭、合并全身性疾病等危险信号提示可能存在继发性脂肪肝，需要进行充分的鉴别诊断和评估。继发性脂肪性肝病主要包括半乳糖血症、遗传性果糖不耐受、胆固醇酯贮积病、糖原累积障碍、尿素循环障碍、囊性纤维化、酪氨酸血症、威尔逊病，丙型肝炎病毒基因型3感染，无β脂蛋白血症/低β脂蛋白血症、乳糜泻、炎症性肠病、短肠综合征，甲状腺功能减退症、Shwachman-Diamond综合征、营养不良、家族性高脂血症以及脂肪代谢障碍，这些疾病通常有其特殊的饮食或药物治疗方法。

患有代谢相关脂肪性肝病的儿童通常无症状，而是由于肥胖或其他代谢风险因素（如糖尿病、高血压或血脂异常）而在筛查时被诊断。这些儿童也可能出现轻度腹部不适、疲劳、虚弱或肝肿大。此外，继发于阻塞性睡眠呼吸暂停的黑色素沉着症、月经不规律和注意力不集中/白天嗜睡也可能会引起人们的注意。继发性脂肪肝通常是由于各种与肝脏相关的先天性代谢缺陷所导致。这些继发性疾病可以有不同的临床表现，例如内脏器官肿大、新生儿胆汁淤积、急性肝衰竭以及慢性肝病。

推荐建议: 代谢相关脂肪性肝病通常无症状或仅表现为轻度、非特异性症状（低级别证据，强推荐）。与代谢因素（肥胖、高血压、糖尿病和/或血脂异常）相关的脂肪肝不同于由于先天性代谢缺陷引起的脂肪肝。但是，代谢相关脂肪性肝病与先天性代谢缺陷性疾病可以共存（中等级别证据，强推荐）。

二、儿童脂肪肝的筛查方法

北美儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（NASPGHAN）建议对所有9-11岁有其他风险因素的肥胖和超重儿童进行血清ALT筛查，而欧洲儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（ESPGHAN）建议对所有肥胖儿童和青少年进行血清ALT和肝脏超声检查。ALT和超声检查是容易获得的，可行的，是最常用的测试。然而，当用作筛查测试时，两者都有局限性。一项筛查年轻人血液ALT增高的SAFETY研究显示，ALT的最佳临界值在12-18岁年龄组中男性26 IU/L，女性22 IU/L 。然而，北美儿科胃肠病学、肝病学和营养学会（NASPGHAN）认为血清ALT水平超过该临界值的两倍（男孩为52 IU/L，女孩为44 IU/L）才显著增加脂肪肝的检出率。ALT水平受感染、药物使用和禁食时间以及实验室参考值的影响。在缺乏既定印度规范的情况下，专家团队一致认为，ALT水平大于正常上限（根据安全性研究临界值定义）的两倍应被视为具有显著性增高。超声波所见脂肪变性的肝脏比正常肝脏变亮，肾实质与肝脏形成对比低回声（明亮肝），肝内血管、肝实质和膈肌的可见性差。超声结果的解释受各种因素的影响，包括检查期间患者的配合程度、空腹状态、腹部肥胖的存在以及观察者间和观察者内的变异性。已发现超声检查对中度至重度肝脂肪变性（>33%）具有良好的敏感性（>85%）和特异性（>87%）。然而，超声波检查对轻度脂肪肝变性的诊断表现不佳（<33%）。

推荐建议：腹部超声和血液ALT检查应作为印度儿童代谢相关脂肪性肝病的筛查试验（中等级别证据，强推荐）。

三、儿童肝脏脂肪变性和纤维化的影像学评估

基于瞬时弹性成像的肝硬度测量，儿童代谢相关脂肪性肝病患者轻度肝纤维化、显著肝纤维化、进展期纤维化和肝硬化的总体患病率分别高达66.3%、31.5%、14.9%和1.2%。因此，对儿童脂肪性肝病患者的放射学评估应包括肝脏脂肪变性和纤维化程度。此外，需要进一步的研究来确定评估肝脏脂肪变性和纤维化成像方式诊断的准确性。已有的四项荟翠分析试图来回答这个问题。至少有两项荟翠分析报告称，磁共振成像-质子密度脂肪分数对肝脂肪变性的诊断准确性最好，其次是瞬时弹性成像的受控衰减参数（CAP）。由于受控衰减参数是一种容易获得、更便宜且易于使用的方法，因此可用于评估和监测儿童肝脏脂肪变性，诊断脂肪肝的临界值为大于236-240 db/m。使用瞬时弹性成像进行的肝硬度测量显示出对所有级别纤维化的最佳诊断性能。经验丰富的儿科肝病学家和胃肠病学家应该能够解释这些测试的结果。

推荐建议：瞬时弹性成像的受控衰减参数值易于在儿童中进行，可用作诊断和监测肝脂肪变性的首选非侵入性成像技术（高级别证据，强推荐）。使用瞬时弹性成像测量肝硬度值是一种有前途的非侵入性工具，用于预测肝纤维化，在儿科代谢相关脂肪性肝病的管理中具有良好的诊断准确性(高级别证据，强推荐）。

四、肝活检在儿童脂肪性肝病诊断中的作用

肝活检是确定脂肪性肝病（包括肝脏炎症和纤维化）及其严重程度的金标准，它还有助于排除其他原因的肝病或明确是否合并其他肝病，并且有助于预测脂肪肝患者的预后。肝活检的局限性包括取样误差、观察者间和观察者内的变异性、手术的侵入性、成本效益、许多中心缺乏专门的儿科病理学家、以及手术相关并发症风险。

推荐建议：超重/肥胖且疑似代谢相关脂肪性肝病的儿童合并以下任一情况时需要进行肝活检：年龄< 8岁、高度怀疑存在进展期肝病、考虑可能存在其他的疾病。建议将肝活检作为临床研究的一部分或根据各机构临床试验的需要进行肝活检（极低级别证据，强推荐）。

（来源：《国际肝病》编辑部）

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