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编者按：胰腺癌是一种老年疾病，诊断时的中位年龄为70岁，65岁以上的成年患者占65%以上。尽管胰腺癌的发病率预计会增加，与人口老龄化平行，但由于临床试验中的代表性不足（例如，10%以下的国家癌症研究所研究参与者年龄在70岁以下）和偏向更健康的老年受试者，因此缺乏关于mPDAC老年人治疗经验的前瞻性真实世界数据。近期，美国Fox Chase癌症中心的Dina Ioffe教授和Penn Medicine Ann B. Barshinger癌症研究所的Efrat Dotan教授发表文章，详细阐述了老年胰腺癌患者的相关临床试验数据和临床决策的制定。
Dina Ioffe 教授
Efrat Dotan 教授
老年mPDAC患者的前瞻性研究
评估一线FOLFIRINOX的ACCORD-11研究的结果不能推广到老年人，因为参与者的中位年龄为61岁，并且该试验排除了75岁以上和/或ECOG体能状态（PS）>1的患者。评估NALIRIFOX的NAPOLI-3中约有一半的患者年龄≥65岁（中位数：64；范围：20~85），大多数患者的PS为0~1，其在65岁以上的患者中的疗效相似。然而，这些数据并不能推广到大多数老年人和身体状况较差的人群中。尽管与FOLFIRINOX相比，该方案的神经病变发生率较低，但71%的患者有3级以上治疗相关不良事件（例如，恶心、呕吐、腹泻、血细胞减少），导致25%的参与者停止治疗。三联化疗被认为对老年人毒性太大，尤其是那些功能状态受损、有严重合并症和其他虚弱的老年人，没有足够的前瞻性数据来支持其使用。最近完成的PAMELA-70试验（NCT02143219）的结果评估了剂量调整后的FOLFIRINOX在70≥老年人中的疗效和耐受性，或将解决这一问题。
MPACT试验的结果表明，吉西他滨联合白蛋白结合型紫杉醇（GNP）通常是mPDAC老年患者的首选，其中42%的患者年龄≥65岁，10%的患者年龄≥75岁；值得注意的是，GNP组的中位年龄为62岁。虽然年龄不影响疗效，但55%超过65岁的患者因不可接受的毒性而停止治疗，>40%的患者需要减少剂量。Ⅱ期BIBABRAX试验表明，在70岁以上PS良好的患者中，GNP的疗效和耐受性相似且无生活质量（QOL）恶化。对于老年人，剂量减毒GNP和改良的每两周给药方案都可以在保持疗效的同时提高耐受性。
EA-2186GIANT试验评估了使用精心设计的GA（老年评估）筛查选择的并接受剂量减毒化疗（GNP或氟尿嘧啶[5-FU]加脂质体伊立替康[Nal-IRI]）的体质较弱老年mPDAC的结局。这些体弱患者的结局不佳，25%的患者无法开始治疗或完成1疗程以上的化疗。治疗组之间的结局无显著差异（中位总生存期：GNP4.7个月vs. 5-FU/Nal-IRI 4.4个月；HR：1.12[0.76，1.66]；P=0.72），毒性发生率相似，GNP组周围神经病变更多，而5-FU/Nal-IRI组腹泻更常见。接受>1个月化疗的患者的中位总生存期（72%）为8个月，这与全剂量方案的先前数据一致。这些数据支持在患有mPDAC的体弱老年人中使用这两种方案；然而，必须进一步完善这些剂量减毒方案的适用患者的选择。GrantPax试验同样旨在为间歇性使用GA的70≥岁mPDAC患者的患者选择提供信息并标准化治疗决策，但由于获益不佳，该研究提前结束，限制了关于这些虚弱老年人最佳治疗的结论。
NAPOLI-1研究证明了二线5-FU加Nal-IRI的益处，这可能适用于已接受一线GNP的老年人。亚组分析显示，老年人的疗效和耐受性相似，但与年轻患者相比，75岁以上患者的剂量调整率更高。值得注意的是，在一线治疗进展后，虚弱和衰老相关担忧可能更为普遍，并且会削弱身体状况较差的老年人额外化疗的潜在获益。
老年病学评估（GA）的临床意义
使用mPDAC治疗老年人需要仔细平衡化疗、毒性、合并症和老年因素的风险和益处。许多肿瘤学家依靠PS和实际年龄作为患者健康状况的替代指标，这不足以预测治疗结果。这些粗略的评估是mPDAC老年人治疗不足的驱动因素，尽管数据表明无论年龄大小，健康的mPDAC患者都有相似的化疗耐受性和疗效。尽管随着肿瘤学家获得治疗mPDAC老年人的经验，这一趋势正在发生变化，但老年人的生存率仍然较低。矛盾的是，对PS和实际年龄的依赖可能导致接受化疗的老年人缺乏适当的治疗调整，从而导致毒性过大和结局不佳。
对患有mPDAC的老年人进行整体评估对于确定治疗的适当性和毒副反应风险、确定可改变因素和预测结果至关重要。这对于与老年人的共同决策至关重要，他们通常重视QOL而不是寿命，特别是如果治疗可能会影响他们的独立性、功能状态或认知。综合GA评估影响老年癌症的多个领域，包括：功能状态、合并症、多药治疗、老年综合征（例如，虚弱、跌倒）、认知、心理困扰、社会支持和营养。癌症和化疗会影响这些领域，导致虚弱恶化、毒副反应增加和生存率下降。尽管数据表明基于GA的个体化治疗提高了患者的耐受性，从而提高了计划治疗完成率和更好的治疗结果，但有限的时间和人员仍然是常规GA使用的障碍。G8筛查工具、高龄患者化疗风险评估量表（CRASH）和癌症与衰老研究组（CARG）化疗毒性工具是简化的评估，可确定谁将从全面的GA中受益，以及谁可能面临更高的毒副风险。ASCO、癌症与衰老研究组和国际老年肿瘤学会最近开发了复合实用GA，以促进GA在临床实践中的常规使用。
正如GAIN和GAP70+研究所证明的那样，量身定制的基于GA的干预措施对于优化老年人的癌症照护和减少trAE至关重要。一项对61项基于GA的试验系统评价显示，预定义的干预方案导致>70%的参与者接受了非肿瘤干预，而在没有此类方案的研究中，这一比例为26%。预定义的干预措施增加了老年领域的优化（例如，功能状态、多药治疗、社会支持、认知）并促进了与衰老相关的对话（例如，高级护理计划），从而提高了QOL。
这些工具在异质性癌症人群中进行了验证，可能会减弱它们在患有mPDAC的老年人中的效用，在这些老年人中，区分与年龄和疾病相关的脆弱性具有挑战性。标准的GA工具通常显示具有误导性的高分，将大多数患有mPDAC的老年人归类为易感人群，而没有明确区分能够从化疗或最佳支持治疗中受益的人群。GrantPax试验发现，尽管GA评分表明身体虚弱，但近一半的参与者被分配了强化化疗。这种对虚弱老年人的过度治疗可能解释了与单独接受吉西他滨治疗的患者相比，接受GNP的患者结局较差的原因。这些发现强调了改进评估工具、GA提供者教育和治疗方法的必要性。GIANT数据同样强调了更精确的患者选择和治疗前评估以指导治疗的必要性。初步数据显示，结果与基线营养状况、功能能力、抑郁和QOL之间存在显着相关性。进一步的分析将深入了解老年因素的预后和预测作用，这些因素可能指导复杂的共同决策。
下一步方向
越来越多的前瞻性数据表明需要改进对患有mPDAC的老年人的照护。尽管ASCO和国家综合癌症网络建议进行GA指导的护理，但在最近的一项调查中，有53%的受试者了解这些指南，并指出人员、时间和培训不足是GA管理的障碍。GIANT和GrantPax研究强调了更好的GA教育和实施的必要性；他们还强调需要通过预定义的干预措施简化疾病特异性GA，以增加常规GA使用并改善患者预后。在我们等待正在进行的老年人特异性试验的数据时，间隔使用GA、与衰老相关的对话和共同决策仍然是老年人mPDAC复杂治疗的基石，因为患者的体弱、优先事项和目标通常会随着时间的推移而变化。
（来源：肿瘤瞭望消化时讯）
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