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病例资料
患者赵某，女性，26岁。
现病史
不明原因排便次数增多、大便不成形3年余。排便频率3-5次/天，排便时伴有肛周疼痛及里急后重感；近1月肛周及会阴部出现红肿疼痛等不适。半年前于当地医院因前庭大腺脓肿接受造口引流术，术后伤口持续流脓。既往外院肠镜提示结直肠多发溃疡，回肠末端溃疡伴狭窄；病理提示肠粘膜慢性炎变，伴溃疡形成。近1月肛周及会阴部出现红肿疼痛等不适。为进一步诊疗，现就诊于我院。
体格检查
右侧大阴唇肿胀，扪及2+cm包块，触痛，挤压可见少许白色分泌物经阴道流出，有明显波动感；右侧会阴部下缘可见1cm破溃结节，质硬。肛周区域感染伴有脓性分泌物，疑有异常通道形成？肛周外痔。
实验室检查
血常规：白细胞 8.5×109/L、单核细胞绝对值0.73×109/L；血CRP：17.00mg/L；血沉：29.0mm/h；尿白细胞 12个/HP；便隐血阳性；余指标无特殊异常。
检查及治疗
2023.10.27
01
肛管及肛周专科超声；
惠迪（美沙拉嗪肠溶片）
2023.12.28
02
结肠镜检+活检；
MRI 肛管 平扫+增强
2023.12.31
03
MRI 肠道 平扫+增强
2024.01.02
04
肛管及肛周超声造影
2024.01.24、02.18、...
05
英夫利昔单抗
2024.08.02
06
肛管及肛周专科超声
图一 检查及治疗时间
初次肛管超声检查
肛管与会阴之间(10点钟方向，膀胱截石位)软组织回声局限性减低，略呈管状改变，边界不清。右侧大阴唇深面查见约28x29mm的低回声区，边界欠清，形态不规则，血流信号较丰富；右侧会阴部下缘皮肤层结节处深面可见管条状结构(长约13mm,宽约3mm),与右侧大阴唇深面低回声区相连。超声诊断提示右侧前庭大腺脓肿，右侧会阴部窦道形成。肛管与会阴之间软组织局限性减低，建议行经瘘道超声造影检查，以排除肛管会阴瘘可能。
初次诊疗
在初次诊疗中，鉴于患者肛周及会阴部呈现明显的红、肿、热、痛症状，且病情较为紧迫，实施抗炎对症治疗，以缓解肿胀与疼痛。综合外院肠镜、病理检查结果及我院初次超声检查所见，初步推测患者可能患有炎性肠病，故加用美沙拉嗪肠溶片进行抗炎治疗。
肠镜及病理检查
部分肠道节段散在溃疡，而末段回肠、回盲瓣、横结肠近肝曲及乙状结肠粘膜活检结果均表明存在中-重度活动性炎症。补充检查肠道抗酸染色未查见分支杆菌，六胺银染色未查见病原体。TB-PCR未检出结核杆菌DNA片段。
肛管MRI检查
右侧前庭大腺稍肿胀，信号不均，散在等T1稍短T2信号结节（图二），病灶后方与肛管前壁分界不清，并肛管壁稍增厚，浆膜面显示不清，周围脂肪间隙模糊，会阴部软组织肿胀并明显强化。考虑右侧前庭大腺炎症、脓肿?累及肛管前壁，会阴部。请结合临床及查体情况并复查。
图二 肛管MRI检查（T2WI 脂肪抑制序列）
肠道MRI检查
回肠末段肠壁较均匀增厚、明显强化，局部肠腔狭窄，浆膜而毛糙，肠系膜血管影增多。右下腹部分回肠及左上腹空肠见节段性弥散受限及稍明显强化，肠壁未见明显增厚。考虑节段肠道炎性肠病?感染性肠病待排，请结合临床。
经瘘口超声造影检查
因患者右侧前庭大腺肿胀伴脓肿形成，同时肛管及右侧会阴部发现疑似窦道存在，为进一步明确诊断，实施第二次肛管超声造影检查。本次检查通过瘘道可疑外口注入稀释后的声诺维超声造影剂，检查发现右侧大阴唇深面低回声区、右侧会阴部及10点钟肛管之间查见”Y”形分支状强化（图三箭头区域），且低回声区内见多条“隧道”样分支，内部可见线状强化。超声诊断提示右侧大阴唇深面蜂窝织炎伴脓肿形成；肛管-右侧前庭大腺-会阴瘘？
图三 经瘘口超声造影检查（左图组织相，右图造影相）
诊断性临床诊疗
患者服用美沙拉嗪8周后，自述大便次数由原来的3-5次/天减少至1-2次/天。结合患者的前庭大腺脓肿病史，以及多节段性肠道溃疡、炎性病变、瘘管、肛周病变的辅助检查结果，临床医师考虑患者患有克罗恩病并伴发肛瘘。患者曾在外院接受脓肿造口术，但术后局部症状未显著改善，反而出现炎症迁延不愈及排便障碍等情况。鉴于患者为有生育需求的育龄女性，临床医生决定暂时放弃手术治疗，转而采取局部对症抗炎治疗，并尝试使用英夫利昔单抗（TNF-α抗体），同时进行严密随访观察。
超声随访复查
经六个多月的积极治疗，超声显示原右侧大阴唇深面28x29mm的蜂窝织炎伴脓腔区域（见图四左）已显著缩小，目前仅余约9x7mm残腔（见图四右）；此外，原宽约6mm的肛管会阴瘘管现已缩小至宽约3毫米的瘘管。同时，患者肛周分泌物明显减少并逐渐消失，肛周状况得到了显著改善。
图四 肛管超声检查
讨论
该患者对英孚利昔单抗诊断性治疗响应良好，且经详细检查排除了肠结核、肠白塞病等其他疾病。经消化内科专家综合评估，本病例最终确诊为克罗恩病，病变累及末段回肠及肛管（A2L3B1P），并继发肛管-右侧前庭大腺-会阴瘘。
克罗恩病相关的肛瘘是该疾病的一种并发症，不同于普通肛瘘，合并肛瘘的克罗恩病具有较强的侵袭性，预后较差。本病例中，患者合并复杂性肛瘘，累及了肛管、右侧前庭大腺及会阴三个关键解剖结构。前期仅进行了前庭大腺脓肿造口引流，炎症未能得到有效控制，迁延不愈。此情况表明，单纯引流无法彻底控制克罗恩病肛瘘所合并的肛周脓肿，局部治疗需建立在整体治疗基础之上。
通过经会阴、经直肠腔内及超声造影的联合应用，我们能够全面而深入地了解了该患者肛周病变的情况，通过检查，我们发现前庭大腺的炎症起源于肛瘘，这为克罗恩病的确诊提供了决定性的证据。随后，治疗和护理迅速步入正轨，病情得到了显著改善。鉴于克罗恩病相关肛瘘的高复发风险，后期患者仍需接受影像随访。超声检查无创无辐射，是临床医生的首选。
华西超声 2024.09
作者：庄华 敬基刚
排版: 潘非
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