病史
患者中年男性，因“反复右上腹疼痛2+年，加重伴皮肤巩膜黄染2周” 入院。
入院后检查
MRI上腹部平扫及增强扫描：
胆囊形态欠规则，胆囊壁不均匀增厚，弥散受限，增强后明显不均匀强化，胆囊底部明显。与邻近肝左内叶分界不清；胆囊腔内信号不均，其内见直经约1.8cm无强化长T1信号结节，胆囊颈部另见突向腔内长径约1.5cm明显均匀强化结节。
诊断提示：
1. 胆囊结石伴慢性胆囊炎，合并肿瘤可能；
2. 胆囊颈部突向腔内强化结节，性质待定。
肝功：
TB 177umol/L，DB 141umol/L，ALT正常，AST 正常，甲胎蛋白 正常，癌胚抗原 正常，CA-199 48.9U/ml （轻度升高）。
超声造影
为明确胆囊腔内强化结节性质再次行超声造影检查。
超声检查：
胆囊长大，形态失常，胆囊壁结构显示不清，胆囊颈部查见无回声结节，大小约1.5x1.4cm，边界较清楚，形态较规则，内可见血流信号，与肝门部动脉相通，探及双期双向动脉频谱，超声造影后，无回声结节与肝动脉同步强化，内可见造影剂持续充填。（图1-5）
图1：胆囊内无回声结节
图2：胆囊内无回声结节彩色多普勒
图3：胆囊内无回声结节的频谱多普勒
图4：胆囊内无回声结节的超声造影（动脉期）
图5：胆囊内无回声结节的超声造影（静脉期）
囊腔内另见弱回声及稍强回声充填，超声造影后，胆囊壁动脉期呈不均匀高增强，静脉期呈稍低增强，囊腔内弱回声及稍强回声内部可见厚分隔样强化，余区域未见明显强化。囊腔内查见大小约2.2cm的稍强回声团，后方伴宽大声影。（图6-7）
图6：胆囊
图7：胆囊超声造影（动脉期）
诊断提示：
1. 胆囊颈部无回声结节，与肝门部动脉关系密切，结合超声造影考虑多为假性动脉瘤。
2. 胆囊壁不均匀强化，考虑炎症伴坏死可能，不完全除外肿瘤可能。
3. 胆囊内弱回声及稍强回声，考虑多为粘稠胆汁；
4.胆囊颈部结石。
谜底揭晓
因此谜底揭晓，胆囊腔内无回声且持续强化结节为假性动脉瘤，胆囊壁炎症伴部分坏死。患者的术中所见也进一步证实了我们的诊断。
胆囊壁增厚，胆囊部分缺血、坏死，胆囊壶腹、胆囊颈见一较大结石嵌顿，压迫邻近胆总管、肝总管，游离切除胆囊后胆总管可见一破口，可见胆汁流出，胆囊动脉受炎症累及，结石压迫后方可见一破口，向胆囊腔内出血。
小结
该例患者是一例典型的mirriz综合征患者，由于胆囊颈部结石长期对胆囊颈部的压迫，破坏了胆囊动脉血管壁的结构，从而形成了假性动脉瘤，同时也影响了胆囊壁的血供，造成了胆囊壁的缺血坏死。
由于超声发现了无回声结节内部有血流信号，且对其频谱特征进行进一步的分析，因此得出了较为准确的诊断。
本文作者：陈爽
内容审核：凌文武
图文排版：潘非
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