患者情况概述
29岁女性，曾有克罗恩病史6+年，此次因腹痛腹泻加重5+月入院。
实验室检查：血红蛋白降低（8.2 g/dL），CRP升高（110 mg/L），ESR升高（74 mm/h），白蛋白降低（32 g/L），余无明显异常。
检查及治疗
初次胃镜未见明显异常，结肠镜见溃疡、鹅卵石征等克罗恩病特征性病变。CT显示胃大弯侧查见液气混合多房病变，周围伴有炎症（见下图橙色箭头处）。
超声所见
左半结肠肠壁不均匀增厚，最厚位于脾曲，厚约9 mm，伴有不同程度的管腔狭窄。口服腔内造影剂（天下，中国湖州），消除胃肠道内气体影响后，在胃大弯及脾曲间查见异常回声区域，如下图：
图1：胃短轴切面可见异常低回声区域（橙色箭头），内可见血流信号。
图2：口服腔内造影剂后显示异常区域内可见不规则强回声（橙色箭头）。STO：胃；CSF：结肠脾曲。
再次行胃镜检查
胃壁查见一大小约5 mm的溃疡（下图橙色箭头处），表面可见脓性分泌物覆盖：
结合以上检查，你认为患者可能是什么疾病呢？
患者后续接受了“腹腔镜探查+胃部分切除+腹腔腹壁脓肿引流+横结肠造瘘术”，术中所见如下：胃体、结肠脾曲、降结肠与左侧腹壁粘连，周围充血明显，胃体大弯侧与结肠近脾曲形成内瘘。
答案揭晓
我们的超声诊断是胃-结肠瘘，患者后续术中所见证实了我们的判断。
超声检查时动态观察，可以清楚地看到异常低回声通道内气体强回声的充填、流动，且与胃及结肠内气体强回声相连续，为我们提供了非常有力的诊断依据。
讨论
瘘管是克罗恩病的常见严重并发症之一，是由克罗恩病透壁性炎症引起的肠道-肠道、肠道-腹壁或肠道-腹腔的异常通道。克罗恩病肠瘘以小肠-结肠瘘常见（29%），其次是小肠-小肠瘘（18%），胃结肠瘘罕见，发病率约为0.6%。
克罗恩病胃-结肠瘘的典型三联征症状为呕吐粪便、体重减轻及腹泻，但并非所有患者都会出现，本例患者表现为腹痛及腹泻，可见临床上胃-结肠瘘的症状很难与克罗恩病的腹部症状完全区分开，因此对于症状和体征恶化的患者，应警惕存在胃-结肠瘘的可能性。
当怀疑克罗恩病患者存在瘘管时，应进行横断面影像检查，并结合临床和实验室检查结果。超声、CT和MRI对腹腔内瘘管的诊断效能相当：超声诊断瘘管的敏感性为67-87%，特异性为90-100%；CT的敏感性为20-100%，特异性为91-100%；MRI的敏感性为40-100%，特异性为93-100%。常规肠道超声未使用口服造影剂，肠道内气体干扰大，因此常规肠道超声在检测瘘管方面并不优于 MRI 和 CT，在此之前报道的胃-结肠瘘病例均不是由超声首先发现。本病例中的瘘管直径仅为2 mm，且瘘口隐藏在胃和结肠的褶皱间，因此CT和内镜未观察到瘘管。此外，本例胃结肠瘘病例中的超声检查发现瘘管斜行，瘘道长轴没有位于标准横切面内。这可能也是CT显示瘘管困难的原因，故仅提示了胃及结肠壁周围炎。
口服造影剂充盈了上消化道，提供了良好的声窗，消除了气体对检查的影响。在此声窗的帮助下，我们首次通过超声探查到胃大弯-结肠脾曲间的低回声瘘管，此外，动态观察到瘘管内的气体回声流动也是超声诊断瘘管的有力佐证。因此我们认为，口服造影剂增强超声在诊断及监测瘘管中具有重要的价值。
