兰心（化名）找到我时才28岁，花一般的年纪，却因结婚4年未孕、四处辗转求医而满脸疲惫，精神不振。
原来，她在几年前确诊多囊卵巢综合征、排卵障碍。为了怀上孩子，她先是接受3次促排治疗，却出现卵巢过度刺激综合征，受孕失败；后又行辅助生殖技术助孕（IVF），5次移植中未着床4次，生化妊娠1次。这些年来，打了无数针吃了很多药，依然一无所获。
“鲍主任，我不明白，为什么我总是移植失败呢？现在我已经没有胚胎可用了，准备重新取卵，你看我应该提前做什么治疗，才能提高成功率呢？”
兰心的诉求很明确，病情却似蒙着一团迷雾般，令医者无处着手，她经姐妹推荐找到了我，期望博得一个逆风翻盘的机会。那么，致其多年不孕、屡次移植失败的原因究竟为何？她如何顺利好孕？接下来，就让我们一起从兰心姐妹的故事寻找线索吧。
系统完善病因筛查
兰心想要找出其多年不孕、屡次移植失败的原因，那么，首先要从她过往的病历中寻找蛛丝马迹。按照惯例，我将兰心的情况做了简单梳理：
基本情况
28岁，身高163cm ，体重54kg ，BMI20.3 kg/m2。
初次就诊时间
2018年1月。
主诉
结婚4年未孕，2015年促排3次过激后受孕失败，因“多囊卵巢综合征、排卵障碍”于外院行一代试管，移植失败5次，其中生化妊娠1次，暂无剩余胚胎，待重新取卵。
移植次数 | 用药情况 | 结局 |
1 | / | 未着床 |
2 | 黄体酮+达芙通+补佳乐 | 生化妊娠 最高血HCG：178 |
3 | / | 未着床 |
4 | / | 未着床 |
5 | 黄体酮+达芙通+环孢素+补佳乐 | 未着床 |
月经史
15岁，7/30-60天，量中。
既往史
既往体健，否认系统疾病史。
家族史
母亲高血压，余无特殊。
体格检查
无痤疮、无多毛、无黑棘皮症。
妇科检查
外阴已婚式，阴道畅，宫颈光，子宫及双附件未及异常。
在沟通病情的过程中，我留意到兰心不仅自己患有多囊卵巢综合征，直系亲属（其母亲）还存在高血压病史。几乎是第一时间，我想到了胰岛素抵抗。
胰岛素抵抗和高血压、多囊的关系都很密切：胰岛素抵抗可增加高血压风险，也被认为可能是多囊卵巢综合征的重要发病机制之一，临床观察到大多数多囊患者存在胰岛素抵抗。
相关研究发现，胰岛素抵抗可导致月经失调、不孕、流产、娠期并发症增加；同时，也是IVF/ICSI-ET助孕失败的独立危险因素之一。
联想到兰心的多囊病史和5次移植失败，我建议她完善内分泌因素等方面的相关辅助筛查，结果确实有发现：
辅助检查结果
检查项目 | 检查结果 |
男方精液检查 | 正常 |
性激素水平 | 本人排卵异常，患多囊卵巢综合征（PCOS）。促黄体生成素（LH）超过正常水平，睾酮（T）略增高。 |
解剖因素 | 子宫输卵管造影术（HSG）提示宫腔正常，双侧输卵管通而不畅。 |
遗传因素 | 夫妻染色体正常；母亲高血压 |
感染因素 | 优生十项（TORCH）/艾滋病（HIV）/梅毒（RPR）/肝炎阴性。 |
内分泌因素 | 胰岛素（INS）：5.87-69.48-121.48-67.44-64.59 促甲状腺激素（TSH）：2.68 |
血凝因素 | D-D：0.16 血小板聚集试验（PAGT）：72.15 同型半胱氨酸（HCY）：9.0 PC/PS/AT3/AT3A：阴性 |
免疫因素 | 自身抗体正常； IgA正常；IgM正常；IgG正常； T B NK细胞比例正常 |
其它检查 | 25羟维生素D：47.2 叶酸：7.41 维生素B12：524 |
检查结果提示兰心不止有多囊卵巢综合征，促黄体生成素和睾酮指标异常升高，还存在胰岛素抵抗的情况。至此，关于兰心接下来的治疗我已大致心里有数——无论是尝试自怀还是试管移植助孕，兰心都需要先改善胰岛素抵抗的情况，从饮食、运动、行为、药物四个方面入手重点干预管理。
初步诊断：
• 原发不孕
• 多囊卵巢综合征
• 胰岛素抵抗
• 反复种植失败（5次）
改善胰岛素抵抗的有效方法
饮食干预：采取少食多餐、低糖低盐低油的饮食习惯，可适当减少碳水化合物如米面粥类的摄入。
运动干预：每次进行至少30分钟的中等强度运动，每周运动3~5天，包括跑步、游泳、爬山、跳绳、有氧体操等，根据自身情况选择能坚持的运动即可。
行为干预：改掉不良生活习惯，如戒烟限酒；管住嘴，迈开腿。
药物干预：合理使用药物降胰岛素、降糖、降脂，改善代谢。
（参考阅读：《改善胰岛素抵抗的四驾马车》）
个体化用药助顺利自怀
兰心依照我的建议，着力改善生活习惯，同时口服二甲双胍。原本她已做好了打持久战的准备，没想到，3个月后发现竟然惊喜自怀了！
她第一时间和我分享了这个好消息，我又细细查看了她的情况，随后调整了用药方案：“兰心，二甲双胍可以先不用吃了，改补充孕酮和阿司匹林哈。”
“收到！我一定好好照顾自己、照顾宝宝！”兰心是个遵医嘱的姑娘，那之后她定期回来复诊，产检一路绿灯，于次年1月末顺利足月诞下宝宝，“逆风翻盘”，可喜可贺！
鲍时华主任好孕科普
反复移植失败为什么要治疗胰岛素抵抗？
胰岛素抵抗，可导致身体多项指标分泌异常，进而引发一系列不良后果，影响胚胎着床、发育：
1、抑制性糖蛋白（Glycodelin）下降：削弱糖蛋白对胚胎免疫保护作用，削弱其抑制子宫内膜对胚胎的排斥反应作用。
2、睾酮（T）上升：影响卵母细胞发育，降低胚胎质量。
3、同型半胱氨酸（HCY）上升：损伤血管内皮细胞，比如蜕膜和绒毛膜血管的早期损伤，干扰胚胎的着床；促进动脉管壁纤维蛋白沉积和附壁血栓的形成，影响胚胎血供。
4、血纤维蛋白溶酶原激活物抑制剂1（PAI-1）上升：致低纤溶状态，血液也呈高凝状态，致母胎界面血栓形成，进而影响胎盘血供，致滋养层发育不良。
5、人胰岛素样生长因子结合蛋白1（IGFBP-1）下降：不利于囊胚在母胎界面处的粘附过程。
6、糖代谢异常：卵母细胞质量下降，影响子宫内膜的容受性。
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