在上一篇文章中为大家介绍了低分子肝素，而在本篇中，我们将探讨低分子肝素的应用及相关的注意事项。
低分子肝素在妊娠期的应用指南
2012年2月颁布的《美国胸科医师学会抗栓指南9》（简称ACCP9）为妊娠期血栓性疾病预防、治疗和长期管理提供了最新、最全面、综合的建议：
· 对于妊娠妇女，推荐低分子量肝素来治疗和预防静脉血栓栓塞（推荐级别：1B级）。
· 对于合并急性静脉血栓栓塞的妊娠妇女，建议抗凝药物的使用应至少维持到产后6周（总疗程至少为3个月），优于较短的治疗时间（推荐级别：2C级）。
· 对于符合抗磷脂抗体综合征的实验室诊断标准，并有三次或三次以上的流产史而符合抗磷脂抗体综合征的临床诊断标准的妇女，推荐产前使用预防剂量或中等剂量的普通肝素治疗，或是预防剂量的低分子量肝素联合低剂量的阿司匹林（75 - 100mg/d）治疗，优于不予治疗（推荐级别：1B级）。
· 对于有遗传性血栓形成倾向且伴有一次妊娠并发症病史的妇女，建议不予预防性抗栓治疗（推荐级别：2C级）。
· 对于有2次或2次以上的流产史，但不符合抗磷脂抗体综合征或血栓形成倾向的诊断标准的妇女，不推荐予预防性抗栓治疗（推荐级别：1B级）。
低分子肝素用药注意事项有哪些？
使用剂量因人而异，不是越多越好。低分子肝素的使用可分为预防量和治疗量两种。如果无近期血管栓塞表现或相关病史的患者，推荐使用预防量；而有近期血管栓塞表现或相关病史的患者则提倡使用治疗量；同时还要注意体重对用药剂量的影响；用药后血凝指标变化指导剂量调整等。
妊娠期安全性。低分子肝素属于FDA妊娠用药B类。低分子肝素对母体是相对安全的，药物不良反应发生机会很小，如果应用肝素3～6个月，可引起骨质疏松、皮疹、药热等过敏反应，肝肾功能不全等情况，必要时调整剂量、更换药物或停药。对于骨质疏松，通常可以应用钙剂及VitD预防。低分子肝素不分泌于乳汁中，在哺乳期可以安全使用。低分子肝素对胎儿是安全的，目前尚未发现它引起胎儿畸形的报道，它不通过胎盘屏障，也不会增加胎儿出血事件的发生。
低分子肝素治疗新进展有哪些？
低分子肝素除具备抗凝、抗血栓形成外，还有其他作用。如图所示：
① 它可以促进孕早期滋养细胞的增殖、侵袭和分化能力，影响滋养细胞分泌的B-HCG水平。但是，低分子肝素对滋养细胞的调节作用是双相的，根据浓度的不同可抑制可促进，不是剂量越大越好。
② 它可以竞争性结合抗磷脂抗体，避免抗磷脂抗体和血管内皮、血小板膜表面的磷脂结合，减少血管内皮的损伤。
③ 它抑制补体系统激活，减少和避免机体免疫炎症反应的发生。
④ 经典的抗凝、促纤溶作用，改善血流动力学。
⑤ 抑制中性粒细胞的趋化及吞噬作用。
此外，低分子肝素在一定程度上可以缓解高脂血症和改善脂质代谢。
所以，我们回到上篇文章的故事中，不难发现：这个病人是典型的易栓症患者，易栓症导致她三次自然流产，临床的经典治疗方案是：抗凝治疗（低分子肝素+阿司匹林），而且妊娠期使用低分子肝素是安全的，不会影响母胎的健康，她的那次引产也完全可以避免。
参考文献
1. Bates SM, etal. VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based ClinicalPractice Guidelines. American College of Chest Physicians. Chest.2012 Feb;141(2 Suppl):e691S-736S.
2. Salmon JE, etal. The antiphospholipid syndrome as a disorder initiated byinflammation: implications for the therapy of pregnant patients.Nat Clin Pract Rheumatol.2007Mar;3(3):140-7.
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