公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。痔疮是一种肛直肠区域的静脉曲张，当痔静脉丛中持续存在静脉压力升高时，就可能会形成痔疮。根据痔疮发生的位置与齿状线的关系，痔疮可以分为三种类型：外痔，位于齿状线远端；内痔，位于齿状线近端；以及混合痔，位于齿状线的两侧。![]()
在处理有痔疮疾病体征和症状的患者时，第一步是进行有针对性的病史采集和体格检查。外痔患者通常会有可触及的外部肿块、肛门瘙痒和肛周疼痛的病史，通常没有出血。在某些人群中，外痔可能发生血栓形成，引起剧烈的疼痛。接下来，在检查肛缘和肛周区域时，无并发症的外痔可能表现为柔软、触痛、肿胀和红色的肿块。此外，患者可能因之前的炎症和血栓形成经历而有无触痛的皮肤标签。而急性血栓形成的外痔触之坚硬，触痛明显，并可能呈紫色。![]()
另一方面，内痔患者通常表现为无痛性的排便出血、肛门瘙痒以及脱垂。脱垂可能会自行复位、需要手动复位，或无法复位（即嵌顿）。嵌顿可减慢静脉血流，导致血栓形成，也可能完全阻断血流，导致缺血，这被称为“绞窄”。![]()
这两种并发症均可引起剧烈的疼痛。在直肠指检中，内痔通常不可见或不可触及，但如果发生血栓、绞窄或脱垂，则可能可以触及。最后，有些人可能会有混合痔，表现出内外痔的症状和体征。![]()
在采集病史和进行体格检查后，应该能够确定痔疮的类型。
首先来看外痔。无并发症的外痔可以通过非手术方式治疗，包括温水坐浴、高纤维饮食、增加液体摄入以及使用软便剂。然而，如果非手术治疗无效，则应咨询外科医生，以考虑需不需要进行痔疮切除术。![]()
另一方面，如果并发性或血栓性外痔患者在血栓形成的四天内就诊，可以通过门诊切开痔疮来缓解疼痛。如果血栓性外痔过大，无法在门诊处理，则应咨询外科医生进行切除性痔切除术。![]()
此外，在血栓形成四天后就诊的患者应接受非手术治疗，因为血栓会随着时间逐渐被吸收，手术的风险大于潜在的益处。对于有内痔体征和症状的患者，首先进行内镜评估。我们可以先使用肛门镜来检查肛管和直肠，以确认诊断。
此外，对于40岁以上的患者，使用结肠镜或乙状结肠镜以排除其他也会引起直肠出血的远端肛直肠疾病，例如结直肠癌或炎症性肠病。![]()
一级内痔不脱垂；二级内痔在排便或用力时脱垂，但会自行复位；三级内痔脱垂后需要手动复位；四级内痔即使通过手动复位也无法复位。![]()
一级、二级和三级内痔应与无并发症的外痔一样，采用非手术治疗。然而，如果治疗效果不佳，应咨询外科医生以确定最佳治疗方案。这些方案包括橡皮筋结扎术、硬化疗法和红外线凝固。对于三级内痔的替代方案还包括多普勒引导下的痔动脉结扎术、痔悬吊术、黏膜悬吊术以及痔疮切割缝合术（又称为钉合痔切除术）。如果门诊干预措施不可行，应咨询外科医生进行痔疮切除术。
最后，四级内痔的治疗取决于是否存在绞窄或嵌顿。对于没有绞窄或嵌顿的四级内痔，首选治疗是非手术管理，而第二选择是咨询外科医生考虑痔疮切除术。另一方面，如果患者出现急性嵌顿或绞窄，则跳过非手术治疗，直接咨询外科医生进行痔疮切除术。最后，我们来看一下内外混合痔。患者在检查中可能发现外痔，但也可能报告出血等症状，让人怀疑存在内痔。在这种情况下，第一步应进行肛门镜检查，以确认诊断并排除并发症。对于混合痔的治疗，首选保守或非手术治疗。然而，如果非手术治疗无效或痔疮发生血栓，应咨询外科医生进行痔疮切除术。![]()
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