公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。谵妄是一种短暂且可逆的状态，其特征是意识和认知的急性改变，以及保持或转移注意力的能力下降。谵妄通常发生在老年患者身上，并且总是与某种潜在的疾病或触发因素有关。助记法“PINCH ME”可以帮助你记住谵妄的最常见原因，包括疼痛（Pain）、感染（INfection）、便秘和尿潴留（Constipation and urinary retention）、水分摄取不足（Hydration）、药物和物质（Medications and substances），最后是环境触发因素（Environmental triggers）。![]()
如果患者出现谵妄的症状和体征，你应该首先进行基础生命评估，以确定患者是否稳定。
如果情况不稳定，请确保患者的呼吸道通畅，血液循环正常。接下来，需要建立静脉通道，如有必要，提供补充氧气以维持血氧饱和度在90%以上。最后，将患者置于持续生命体征监测状态，包括心率、血压和血氧饱和度。现在让我们回到基础生命评估，讨论一下稳定期的患者。首先，进行针对性的病史采集和体格检查。患者通常超过65岁，可能有神经系统疾病的病史，如老年痴呆或帕金森病。他们可能会表现出急性幻觉，而家属或护理人员则主诉患者经常表现出异常行为。体格检查可能会发现兴奋性谵妄，表现为躁动不安、坐立不安和好斗等症状。然而，有些患者可能会出现反应迟钝的谵妄症状，表现为昏昏欲睡、冷漠、退缩或言语减少等。最后，一些患者可能会出现混合性谵妄症状，一天中会交替出现兴奋和抑制症状。无论你的病人患有哪种谵妄，请记住，这些发现必须代表从基线水平的急性变化，其病程呈波动性，表现为时轻时重。如果是这种情况，你应该怀疑是谵妄。
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这里有一个临床要点要记住！谵妄是排除性诊断，换句话说，没有实验室或影像学方法可以确认该诊断，因此请务必排除其他可能与谵妄表现相似的疾病。
“Diagnosis of exclusion”（排除性诊断）是指一种通过排除其他可能的病因或疾病后，才最终确立的诊断方式。这通常应用于那些没有特异性检查手段可以直接确认的疾病。换句话说，医生需要首先排除其他会导致类似症状的疾病或状况，才能认为患者可能患有这个病。
谵妄就是一个“排除性诊断”的例子。没有实验室或影像学检查可以直接确诊谵妄，医生必须先排除其他能引起相似症状的疾病（比如急性神经事件或代谢失衡）后，才能下此诊断。这种方法在医学上广泛用于诊断症状重叠、病因多样的疾病，如纤维肌痛、慢性疲劳综合征、以及一些精神和神经类疾病。
需要询问有无神经系统症状，例如口齿不清和新发的无力症状，并检查患者是否有局灶性神经体征，如表达性失语和偏瘫，因为这些表现提示急性神经疾病的可能性。
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现在您已经怀疑是谵妄，您应该使用经过验证的标准来确认诊断，例如混乱评估法（Confusion Assessment Method, CAM）。诊断要求存在急性和波动的精神状态变化、注意力不集中，以及思维过程受损或意识改变的证据。如果您的患者不符合这些标准，则CAM结果为阴性，应考虑替代诊断。如果符合标准，则CAM结果为阳性，您可以诊断为谵妄。![]()
在诊断出谵妄后，下一步是评估患者对自己和他人造成伤害的风险。低风险患者通常会出现轻度谵妄症状，一般应接受非药物治疗。这包括减少或停止使用已知有中枢神经系统副作用的药物，如阿片类药物；以及频繁移动；以及改善定向能力，比如提供时钟和日历，以便他们能记住时间和日期。接下来，确保充足的营养和水分；鼓励良好的睡眠卫生习惯；并通过佩戴眼镜和助听器来减少感官剥夺。
接下来，确保适当的营养和水分摄入，鼓励良好的睡眠卫生，并通过提供视力和听力辅助设备来最小化感官剥夺。![]()
另一方面，高风险患者通常会表现出谵妄的高活动性迹象。这些人可能会试图拔除导管和管道，甚至可能试图离开医院。在这种情况下，首先采取非药物管理，包括引导和额外的工作人员关注，比如一对一的陪护。此外，可以考虑使用氟哌啶醇（haloperidol）或第二代抗精神病药物（如奥氮平）进行药物管理。氟哌啶醇通常是首选药物，因为其副作用风险较低，主要是低血压和过度镇静。但请记住，氟哌啶醇禁用于QT间期延长或神经系统疾病（如帕金森病和路易体痴呆）患者。在开始管理后，您应该评估潜在病因。使用PINCH ME记忆法覆盖谵妄最常见的病因。首先，安排实验室检查，包括全血细胞计数（CBC）和综合代谢面板（CMP）。这些患者通常报告严重的疼痛，或有潜在的疼痛来源，如最近的手术或创伤。有时，您的患者可能表现为低活动性谵妄和言语减退。寻找疼痛的间接迹象，如面部扭曲、咬紧牙关、呻吟，以及对受影响部位的保护。在这种情况下，考虑控制不佳的疼痛作为谵妄的原因，并确保通过调整剂量或更换替代药物来优化疼痛控制。![]()
在这些患者中，病史通常显示发热和寒战，通常伴有与感染源相关的更具体的症状，如咳嗽或尿痛。![]()
在这一点上，您应该怀疑感染并安排进一步检查。这包括痰或尿液培养、尿液分析以及影像学检查，如胸部X光。接下来，跟进您所订购的测试。如果尿液分析显示白细胞、白细胞酯酶和亚硝酸盐；并且尿液培养结果呈阳性，则诊断为尿路感染并开始适当的抗生素治疗。![]()
另一方面，如果痰培养结果呈阳性或胸部X光显示新的浸润或实变，诊断为肺炎并开始适当的抗生素治疗。![]()
接下来是便秘和尿潴留。
这些常常被忽视的谵妄原因，通常与非特异性的病史和体检发现相关。病史可能包括大便干硬或排便不规律、尿量少且频繁的症状，或良性前列腺增生（BPH）的症状，以及已知会导致便秘或尿潴留的药物使用史。体格检查可能显示存在粪便嵌塞或存在功能性残疾。在这些患者中，考虑便秘或尿潴留作为谵妄的潜在诱因，因此请务必审查患者的药物清单，停止可能的原因，并采取肠道管理或膀胱导尿。
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假设您的患者在体格检查中显示脱水的体征，如干燥的粘膜、皮肤弹性差，或者实验室检查显示低钠或低钙水平，甚至高钠或高钙水平。这些发现提示脱水和电解质失衡可能是谵妄的诱因，因此要优化水合并纠正潜在的电解质失衡。
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接下来是药物和物质（Medications and substances）。
如果您的患者在最近使用酒精或非法药物后就诊，请下令检查血清酒精水平和尿液毒理筛查。阳性结果高度提示因中毒导致的谵妄。
另一方面，如果您的患者表现出高血压或心动过速，且有长期饮酒或药物使用的病史，但没有最近的酒精或药物使用，怀疑戒断综合症，特别是来自酒精或苯二氮平类药物的戒断。同样需要下令检查血清酒精水平和尿液毒理筛查。阴性结果高度提示因戒断综合症导致的谵妄，而不是急性中毒。在这种情况下，管理包括支持性护理和监测患者，直到戒断症状减轻，包括在谵妄震颤出现时给予苯二氮平类药物。![]()
有些患者可能没有近期或长期酒精或药物使用的历史，但有导致中枢神经系统副作用的药物（如苯二氮平类、阿片类和抗胆碱药物）使用的阳性历史。这些患者可能出现药物诱导的谵妄，因此需要停止导致谵妄的药物，调整剂量或更换替代药物。
最后，我们来看环境诱因（Environmental triggers）。如果您的患者在重症监护病房，最近接受了重大手术，或最近接受了麻醉或镇静，考虑环境诱因作为谵妄的原因。
管理包括创造一个更结构化的环境，如减少噪音暴露、改善日间光线和减少夜间光线，以及促进睡眠。
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这里有两个临床要点！谵妄的一个重要原因是氮质血症，这通常出现在急性肾损伤的患者中。这些患者通常表现为血尿素氮（BUN）和肌酐水平升高，以及少尿或无尿。此外，患者可能有使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药NSAIDs）的阳性病史。无论谵妄的潜在原因是什么，一旦得到解决，患者应继续监测，直到其恢复到基线的精神状态，并接受必要的支持性护理措施。![]()
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