公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。原发性头痛是一种不是由其他疾病或损伤引起的头痛类型。其潜在的病理生理机制尚不完全清楚，但可能涉及到神经递质的释放，如偏头痛中的降钙素基因相关肽，以及疼痛通路的敏感性增加，包括三叉神经和上颈部神经的感官输入等因素。![]()
最常见的原发性头痛类型包括紧张型头痛、丛集性头痛和偏头痛。![]()
当患者出现头痛时，应首先进行针对性的病史采集和体格检查，包括眼底检查。病史通常显示患者年龄小于50岁，他们会主诉有反复发作的头痛，每次头痛的性质和症状相似，且在发作间隔期完全缓解。患者还会主诉头痛的强度不需要经常使用止痛药。![]()
原发性头痛不受体位影响，也就是说，头痛的性质不会因体位改变（如躺下或站立）而变化。此外，头痛不会因打喷嚏、咳嗽、用力排便或下颌活动（如咀嚼或说话）而加重。![]()
在询问患者的病史时，一定要排除继发性头痛的可能性。首先，询问患者最近是否开始使用任何新开的药物，因为有些头痛可能是药物的副作用引起的。此外，患者应无头部外伤史、全身症状（如发热）、恶性肿瘤或免疫缺陷的病史。如果存在任何这些因素，应考虑继发性头痛的可能性。![]()
最后，体格检查会表明患者头痛发作间歇期的神经系统检查正常，眼底检查中视神经外观正常。结合这些发现，可以诊断为原发性头痛。
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下一步是询问患者头痛的部位。如果患者的头痛是双侧性的，则应怀疑是紧张型头痛，并评估紧张型头痛的诊断标准。这种头痛可持续数分钟至数日，必须符合以下四个特征中的至少两个。
第一，这种头痛伴有压迫或紧绷感。有时，患者会描述这种感觉为头部周围有一条无脉搏的压迫带。
第二，头痛应为双侧性。
第三，疼痛程度为轻至中度，但不应因日常活动（如步行）而加重。
第四，紧张型头痛通常不伴有恶心、呕吐、畏光或畏声。然而，部分患者可能会出现畏光或畏声，但不会同时出现这两种因素。![]()
所有原发性头痛（包括紧张型头痛）的管理应从调整生活方式开始，例如减少压力、改善睡眠、充足的水分摄入和规律饮食。还应鼓励患者记录头痛以识别潜在的压力源和诱因。
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在紧张型头痛的急性发作期间，常用的终止性药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因。对于频繁发作的患者，可以考虑开始使用预防性药物，如三环类抗抑郁药（如阿米替林）和去甲肾上腺素-5-羟色胺再摄取抑制剂（SNRI），如文拉法辛。
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接下来，让我们关注报告单侧头痛的患者。在这种情况下，应怀疑偏头痛或丛集性头痛，因此下一步是评估头痛是否伴有坐立不安或同侧的自主神经症状，例如流泪和流鼻涕。
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如果存在这些特征中的任一项，应怀疑丛集性头痛，并评估诊断标准以确认。患者应描述为严重的单侧疼痛，位于眶周、眶上或颞部，通常持续15分钟到3小时。此类头痛频繁发作，至少每隔一天一次，有时一天多次。![]()
头痛应伴有坐立不安或焦躁不安，使患者在发作期间四处走动或在椅子上前后摇晃；和/或至少一种同侧的自主神经症状。这些症状包括结膜充血或流泪、鼻塞或流鼻涕、眼睑水肿、前额和面部出汗、瞳孔缩小或上睑下垂。
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如果患者符合这些标准，可以诊断为丛集性头痛，这种头痛属于一个更广泛的头痛类别，称为三叉神经自主性头痛。“丛集”一词的使用是因为患者往往会有持续数周到数月的头痛发作期，之间有缓解期。有趣的是，大多数患者的头痛具有昼夜节律的模式，症状通常在每天的相同时刻开始。
这种疾病管理涉及生活方式的改变。已知的偏头痛触发因素包括酒精、硝酸甘油和高温，因此患者应避免这些触发因素。急性头痛治疗涉及氧气吸入和曲坦类药物，如皮下或鼻腔内注射舒马曲坦或鼻腔内使用佐米曲坦。![]()
为了帮助患者在预防性药物起效前过渡，可以使用口服或针对枕大神经的注射性皮质类固醇。最后，预防性药物包括维拉帕米、锂剂和卡来珠单抗，这是一种针对降钙素基因相关肽受体（CGRP受体）的单克隆抗体。
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但没有坐立不安或同侧自主神经症状的患者。在这种情况下，应怀疑偏头痛，并评估患者是否符合偏头痛的标准。偏头痛持续数小时到数天，具有以下四个特征中的至少两个。
第一，偏头痛具有单侧位置。第二，它具有搏动性质。第三，疼痛强度为中度至重度。第四，头痛因日常体力活动（如走路）而加重或导致患者避免这些活动。![]()
最后，与紧张型头痛不同，偏头痛常伴有恶心、呕吐、畏光和畏声。如果患者符合这些标准，则诊断为偏头痛。
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接下来，评估有无先兆，先兆可以视为偏头痛的预警信号。它们可以表现为视力、感觉、言语、运动强度甚至意识水平的改变。
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先兆最常见的是视觉上的改变，因此患者通常会描述看到白色或其他颜色的闪光。此外，他们可能会报告锯齿状线条，或带有波纹、闪烁边缘的盲点，即闪光暗点。
如果没有先兆，则诊断为无先兆偏头痛。反之，如果存在先兆，则诊断为有先兆偏头痛。
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这有一个临床重点知识！偏头痛在女性中更为常见，对许多人而言，在围经期会加重。吸烟和使用含雌激素的口服避孕药会增加有先兆偏头痛患者的中风发作的风险。![]()
通常，无论是否有先兆，偏头痛的治疗是相同的。同样，鼓励生活方式的改变。偏头痛的诱因包括睡眠不足、强烈的气味和饮食因素，如巧克力、奶酪和酒精。偏头痛发作也与月经有关。
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在医学治疗方面，有各种各样的药物可以用于治疗偏头痛。非特异性药物包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、阿司匹林、对乙酰氨基酚和咖啡因，以及止吐药如氯丙嗪和甲氧氯普胺。在急诊室中，常用的非甾体抗炎药是酮咯酸，因为它可以通过静脉注射给药。
偏头痛特异性药物包括曲普坦类药物、CGRP受体拮抗剂（又称为“格派坦”）、一种名为拉司米坦的血清素受体激动剂以及一种名为二氢麦角胺的鼻腔喷雾剂这几类。对于有心血管疾病的患者应避免使用曲普坦和二氢麦角胺，因为它们可能会引起血管收缩。
还有各种偏头痛预防性治疗的选择。例子包括抗高血压药物如β受体阻滞剂和坎地沙坦，抗抑郁药如阿米替林和文拉法辛，以及抗癫痫药物，如丙戊酸钠和托吡酯。如果患者对这些药物没有反应或有使用禁忌，可以尝试CGRP单克隆抗体，如艾伦单抗和卡来珠单抗，或CGRP受体拮抗剂，如阿托格单抗和瑞米珠单抗。最后，对于使用上述药物无效的慢性偏头痛患者，考虑使用肉毒素，例如：奥诺博毒素A（OnabotulinumtoxinA）。
这里有一个临床小提示！儿童的偏头痛通常表现为双侧额部和颞部。此外，儿童可能会出现儿童周期性综合征，包括腹型偏头痛，即持续数小时到数天的反复腹痛。
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以上图片内容来源：Osmosis.org
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