定义
水肿是指组织间隙内异常的间质液体积聚。其发生机制是毛细血管水平的静水压和胶体渗透压失衡。由于重力的作用，下肢更容易出现水肿。
分类
根据水肿的部位和对称性，可将下肢水肿分为单侧和双侧两种：
1. 单侧下肢水肿
原因通常是局部病理过程，例如：
- 深静脉血栓（DVT）
由于静脉血流受阻导致肢体肿胀所致。
- 筋膜室综合征
由于组织内压力急剧升高，影响局部血流和组织灌注所致。
2. 双侧下肢水肿
原因通常是全身性疾病，例如：
- 心力衰竭：静脉回流受阻导致静水压升高。
- 肝功能衰竭：低白蛋白血症引起胶体渗透压下降。
- 肾功能衰竭：液体潴留。
3. 全身性水肿
是一种更严重的水肿形式，全身广泛性液体积聚，常见于：
- 严重营养不良：蛋白质缺乏。
- 肝硬化：门静脉高压和低蛋白血症并存。
- 肾病综合征：低蛋白血症和钠水潴留。
- 严重烧伤：毛细血管渗漏导致液体丢失到组织间隙。
不稳定患者的管理
1. 气道（A: Airway）：评估气道是否通畅，必要时进行气管插管。
2. 呼吸（B: Breathing）：提供氧疗或机械通气，改善氧合。
3. 循环（C: Circulation）：通过静脉注射液体扩容或其他干预维持血流动力学稳定。
4. 确定原因：在稳定患者生命体征后，进一步明确水肿的病因。
1. 病史采集
- 水肿部位及对称性：明确是单侧还是双侧。
- 起病时间：急性（如DVT）或慢性（如慢性静脉功能不全）。
- 伴随症状：疼痛、气短、皮肤破损等。
- 既往病史：心、肝、肾疾病或其他全身性疾病。
- 药物使用史：如钙通道阻滞剂等药物可能导致药物相关性水肿。
2. 体格检查
水肿特点：
凹陷性水肿（Pitting Edema）：按压后凹陷持续一段时间，提示液体过多。
非凹陷性水肿（Non-Pitting Edema）：如淋巴水肿，按压无明显凹陷。
皮肤变化：是否有变色、溃疡或感染。
脉搏特征：检查受累肢体的动脉脉搏是否正常，以排除动脉血流障碍。
讨论
单侧水肿通常影响单个肢体，可根据病程分为：
1.急性单侧水肿急性水肿是指在72小时内迅速发展的水肿。常见急性单侧水肿的病因包括：
深静脉血栓（DVT）：静脉血流急性阻塞，伴随肿胀、局部疼痛和发热感。
感染性蜂窝织炎：由于细菌感染导致的皮肤和皮下组织急性炎症，表现为红肿、热痛。
筋膜室综合征：肌肉筋膜内压力快速升高，可能威胁肢体灌注并引发严重后果。
2.慢性单侧水肿
慢性水肿是指在72小时以上逐渐发展的水肿。常见慢性单侧水肿的病因包括：
慢性静脉功能不全：静脉瓣膜功能异常引起血液回流受阻，导致长期水肿，常伴浅静脉曲张。
淋巴水肿：通常由淋巴管阻塞或功能障碍引起，表现为非凹陷性水肿，可能与手术或肿瘤相关。
- 病史特点：患者可能出现疼痛性肿胀，通常伴有发热和全身不适。
临床表现
- 红斑：感染部位皮肤发红，边界通常模糊。
- 局部发热：受累区域皮肤温度升高。
- 硬结：局部组织可能因炎症变硬。
- 脓肿形成：有时可见局部脓肿或脓性分泌物。
诊断步骤
虽然蜂窝织炎通常是临床诊断，但在某些情况下可以辅以实验室和影像学检查：
1. 实验室检查
- 全血细胞计数（CBC）：
- 白细胞计数（WBC）升高提示感染性炎症反应。
感染部位培养：
- 如果存在脓性分泌物，应采集标本进行细菌培养和药敏试验，以指导抗生素治疗。
2. 影像学（在复杂或不典型病例中）
- 如果怀疑深部组织感染或有临床脓肿形成，可以考虑超声或MRI。
鉴别诊断
在评估蜂窝织炎时，应注意排除以下可能的病因：
- DVT：有时临床表现与蜂窝织炎相似，但缺乏红斑和明显的局部发热。
- 坏死性筋膜炎：感染进展更快，疼痛剧烈，通常伴有全身中毒症状。
诊断确认
如果患者表现出以下特征，蜂窝织炎的可能性极高：
- 疼痛性红斑伴局部发热和硬结。
- 伴随全身感染症状（如发热、寒战）。
- 实验室检查显示白细胞升高，感染培养阳性进一步支持诊断。
一旦确诊，应立即启动经验性抗生素治疗，随后根据培养结果调整治疗方案。
病因与病史
筋膜室综合征通常继发于以下情况：
- 创伤：如骨折、软组织挫伤或挤压伤。
- 手术：特别是血管手术后可能因再灌注损伤引发。
- 烧伤：组织水肿加剧筋膜腔内压力。
临床表现：6个典型“P”症状
筋膜室综合征的体检通常揭示以下“6个P”的症状和体征：
1. Pain（疼痛）：剧烈的、难以缓解的疼痛，且通常在被动牵拉肌肉时加重，是最早出现的症状。
2. Pallor（苍白）：受累肢体皮肤颜色苍白或失去血色。
3. Paresthesia（感觉异常）：如麻木或刺痛，提示神经受压。
4. Pulselessness（无脉搏）：晚期表现，提示血流完全受阻。
5. Paralysis（瘫痪）：肢体运动功能受限，提示严重神经或肌肉损害。
6. Poikilothermia（体温异常）：受累区域的温度下降或与环境温度相同。
诊断要点
筋膜室综合征主要是临床诊断，但以下辅助检查可以支持诊断：
1. 筋膜腔内压力测量
- 正常筋膜腔内压力为10-20 mmHg。
- 诊断阈值：筋膜腔压力＞30 mmHg，或灌注压（即舒张压-筋膜腔内压）＜30 mmHg，提示筋膜室综合征。
2. 实验室检查
- 血清肌酸激酶（CPK）升高：提示骨骼肌损伤。
- 尿肌红蛋白阳性：表明肌肉坏死和溶解，可能导致急性肾损伤。
诊断确认
以下临床表现和辅助检查结果强烈提示筋膜室综合征：
- 剧烈的进行性疼痛，伴感觉异常或运动受限。
- 筋膜腔压力显著升高（＞30 mmHg）。
- 实验室检查显示肌肉坏死标志物（CPK 和尿肌红蛋白）升高。
处理原则
筋膜室综合征的治疗必须迅速干预：
1. 立即手术减压（筋膜切开术）：这是唯一有效的治疗方法，用于恢复组织灌注。
2. 支持性治疗：包括纠正液体失衡、监测并处理代谢紊乱（如高钾血症或急性肾损伤）。
病因与病史
病史特点：患者通常有膝关节病史，如： 膝关节骨关节炎。 膝关节外伤，如半月板损伤或韧带损伤。 症状：腘窝囊肿破裂后，患者可能出现以下表现： 突发下肢肿胀，常局限于小腿后方。 疼痛，类似深静脉血栓（DVT）的表现。 有时伴有膝关节活动受限或膝部“紧绷感”。
体格检查
腘窝囊肿相关表现： 腘窝触及囊性肿块：可能触及残留未破裂的囊肿。 腘窝及小腿局部红肿、发热。 破裂后表现： 局部水肿：滑膜液沿腘窝向下渗入腓肠肌间隙。 皮肤改变：受累区域皮肤可能出现发红或瘀斑。
诊断步骤
临床线索： 下肢红肿、局部温度升高，伴有膝关节病史或近期活动史，提示腘窝囊肿破裂可能。超声 检查：常用于床旁快速评估，可发现腘窝积液或小腿积液，排除深静脉血栓（DVT）。
鉴别诊断
深静脉血栓（DVT）：常见于有高危因素的患者，可通过超声排除。 蜂窝织炎：局部红肿热痛，但通常伴有感染性全身症状如发热。 筋膜室综合征：以剧烈疼痛和肌肉张力增高为特征。
处理原则
保守治疗： 休息、抬高患肢和冰敷，以减少炎症和水肿。 使用非甾体抗炎药（NSAIDs）缓解疼痛和炎症。 介入治疗： 对于症状反复或囊肿较大的患者，可行超声引导下囊肿抽吸或注射皮质类固醇以减少复发。 手术治疗： 如果囊肿复发或持续压迫周围组织，可考虑手术切除。
病史与临床表现
病史特点：
患者可能主诉逐渐加重的肢体肿胀，常伴有沉重感或隐痛，尤其是在长时间站立或久坐后。 皮肤变色：患者可能注意到皮肤颜色加深，这是由于含铁血黄素沉积引起的。 患者可能有静脉曲张病史。
含铁血黄素沉着：患肢皮肤呈暗褐色或青灰色。 皮肤变薄：局部皮肤可能出现萎缩、变薄，提示长期慢性静脉淤滞。 静脉曲张：扩张、迂曲的浅表静脉。
溃疡：在少数病例中，患者可能会发展为静脉性溃疡，通常位于内踝周围。
病因机制
诊断步骤
临床诊断：
病史和体检提供了强烈的线索，尤其是逐渐加重的单侧或双侧水肿，伴有静脉曲张及色素沉着。
静脉超声检查是诊断的首选工具，可评估静脉瓣膜功能并检测静脉反流。 超声可显示静脉返流时间延长，可确诊静脉功能不全。
治疗原则
保守治疗：
避免长时间站立或久坐。 抬高患肢以改善静脉回流。 进行腿部肌肉锻炼（如小腿泵运动）。
根据患者的病情选择不同压力等级的医用弹力袜。
可使用黄酮类药物（如苯甲吡酮）改善静脉张力。
对于严重的静脉反流，可考虑射频消融术或静脉硬化剂注射以关闭反流静脉。
病情进展或反复溃疡的患者可能需要静脉剥脱术或其他外科手术。
淋巴显像（Lymphoscintigraphy）是首选的诊断方法，通常能显示异常的淋巴流动。若淋巴阻塞位于骨盆中央，水肿也可能波及双侧下肢。治疗上，常用手法按摩和压力袜来改善淋巴水肿。
首先，让我们来看一下双侧急性水肿的原因，包括医源性原因或慢性疾病的急性加重。
如果患者有近期住院史或新开始使用的药物，并且体检显示双侧对称性下肢水肿，且无其他明显的特定体征，那么一个可能的原因是医源性水肿，即由医疗治疗或药物副作用引起的水肿。
静脉注射液体过量是住院患者中常见的水肿原因，可以通过测量液体的输入与输出量来确定是否是由此引起的，如果液体输入超过了输出量。此外，您还需要查看患者的药物清单，以寻找可能导致水肿的药物，如钙通道阻滞剂、噻唑烷二酮类药物和NSAIDs。
接下来，来看一下慢性原因，如心脏、肝脏和肾脏衰竭。如果患者报告有呼吸急促和胸闷，并伴有双侧下肢对称性水肿，尤其是在存在心脏病风险因素（如糖尿病、高血压）或有已知心脏病史的情况下，且体检发现颈静脉扩张、新发的心脏杂音或奔马律、以及双侧肺底湿啰音，那么应考虑心力衰竭。
可以通过以下检查来支持诊断：BNP水平升高的实验室检查；心电图显示心律失常、缺血性改变或心肌肥厚；胸部X光显示心脏肥大和肺水肿；以及超声心动图显示心室功能受损。
另一方面，如果患者有双侧下肢水肿并伴有腹部膨胀和皮肤及眼睛黄染，尤其是在有重度饮酒史或病毒性肝炎的情况下，应考虑肝衰竭。体检可能会看到腹水、黄疸和门脉高压的体征，如腹部蜘蛛痣，即从脐部放射出的扩大的浅表静脉。
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