公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。腹痛是许多疾病的症状，范围可以从轻度到严重到需要手术干预的重度情况。根据腹部受影响的区域，腹痛可以分为右上象限、上腹部、左上象限、脐周、右下象限和左下象限的疼痛。![]()
评估腹痛患者首先是进行基础生命评估，以确定患者是否稳定。如果患者不稳定，应在进行任何诊断检查前开始急救管理。这意味着您可能需要保持气道通畅、提供辅助氧气、建立静脉通路，并持续监测生命体征。![]()
另一方面，对于稳定的患者，您的第一步是进行针对性的病史搜集和体格检查，简称H&P。在病史中，你应让患者根据疼痛的部位、严重程度和持续时间来描述疼痛，并确定加重和缓解因素以及其他相关症状。![]()
接下来，你应迅速评估是否存在急腹症的任何体征。在此情况下，应询问近期腹部或胃肠道相关操作的病史，例如胃镜检查、结肠镜检查或手术，以及腹主动脉瘤的病史。
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在体格检查中，急性腹痛通常表现为弥漫性腹膜炎的体征，包括弥漫性疼痛、反跳痛、腹壁紧张和护卫动作。此外，应进行站立位胸片或腹部X线系列检查，以检查膈下是否有游离气体，有的话则表明存在内脏穿孔。
在体格检查中，"护卫动作"（guarding）是指当医生触诊患者的腹部时，患者会下意识地收紧腹部肌肉，以保护疼痛部位。这通常是一种非自愿的反应，表示腹腔内可能存在炎症或其他病变。根据护卫动作的特点，可以进一步分为：- 自发性护卫动作（voluntary guarding）：患者在触诊时因为预期疼痛而主动收紧腹肌。这种情况通常见于急性腹痛患者，但并不总是有腹腔内严重病变。
- 非自发性护卫动作（involuntary guarding）：当医生触诊腹部时，患者的腹肌会自动、无意识地收紧。这通常是腹膜炎等腹腔内严重病变的信号，可能需要进一步的紧急检查和处理。
急腹症也被称为外科腹症，因为大多数病因需要紧急手术干预，例如穿孔脏器、腹腔感染或腹主动脉瘤破裂。在这种情况下，剖腹探查被视为既是诊断性的也是治疗性的，因此在继续诊断检查的同时，应立即呼叫急诊外科会诊。
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一旦排除了急腹症，下一步就是评估其他上腹部疼痛的原因。病史和体格检查中的疼痛部位可以成为缩小鉴别诊断范围的最佳初步线索，根据您的临床判断确定可能的诊断方向。![]()
首先，我们从右上腹疼痛开始讨论，这种疼痛通常与胆囊和肝脏疾病有关。患者报告右上象限（RUQ）疼痛时，除了进行病史和体格检查外，还应进行实验室检查，如全血细胞计数（CBC）、综合代谢面板（CMP）、脂肪酶和淀粉酶。胆道疾病的典型表现是进食油腻食物后突然出现疼痛，伴有恶心、呕吐，有时还有发热。
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需要注意的重要风险因素包括生理女性、肥胖和年龄超过40岁。体检可能会发现右上象限的压痛以及Murphy征阳性。实验室检查可能显示白细胞增多伴左移、肝功能异常，而脂肪酶和淀粉酶通常正常。请记住，在胆绞痛中，实验室检查可能完全正常。
Murphy 征（Murphy's Sign）是一种在体格检查中用于评估右上腹疼痛的体征，通常帮助诊断急性胆囊炎。检查时，医生用手轻轻按压患者右上腹部的胆囊区域（肋缘下），然后请患者深吸气。在深吸气时，膈肌会推动肝脏和胆囊向下移动，如果胆囊发炎（如急性胆囊炎），这个动作会导致患者感到明显的疼痛，并出现以下两种表现：- 吸气中断：患者因疼痛而无法继续深吸气，会自然地停止吸气。
出现 Murphy 征阳性提示胆囊可能有急性炎症，常用于急性胆囊炎的筛查。![]()
接下来，进行超声检查以观察胆囊的情况。超声检查通常会显示出胆囊内有：胆泥或胆结石、胆囊周围有液体积聚、胆囊壁增厚等迹象，有时还会发现胆总管扩张。如果出现上述情况，就可以诊断出胆绞痛、急性胆囊炎、胆囊结石或急性胆管炎。![]()
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接着讨论肝脏疾病。此类患者通常报告恶心、呕吐和发热。病史中可能还包括长期酗酒、药物长期滥用、免疫抑制、癌症或高凝状态等风险因素。![]()
体格检查可能发现右上象限压痛、肝脏肿大、黄疸的表现，或在极端情况下表现出精神状态改变。如果实验室检查显示白细胞增多伴左移、肝功能异常，而脂肪酶和淀粉酶正常，则应进一步进行右上象限超声检查以排除胆囊病变。![]()
如果没有胆道疾病的迹象，请进行CT扫描，这将有助于您做出诊断。如果在有发热的患者中看到肝周环形增强病灶，可以考虑肝脓肿。相反，如果看到肝大和血栓性肝静脉，可以诊断为Budd-Chiari综合征。最后，如果影像显示门静脉血栓，则表明为门静脉血栓形成。
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接下来讨论另一个引起右上象限疼痛的重要原因，即急性肝炎。与其他肝脏疾病一样，此类患者表现出恶心、呕吐和发热。一个重要的风险因素是有过最近旅行的情况。
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体检可能显示右上象限压痛、肝脏肿大和黄疸，而实验室检查通常正常，除非肝功能异常，包含分次胆红素。
请记住，在肝功能异常的疾病中，主要表现为间接胆红素升高，而在胆道系统疾病中则主要表现为直接胆红素升高。
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如果你看到这些发现，应该考虑急性肝炎。接下来，请进行病毒性肝炎血清学检查，如甲型肝炎的IgM抗体，或乙型肝炎表面抗原（HBs）和抗肝炎B核心抗体（anti-HBc）。
现在，右上象限讨论完毕，继续探讨上腹部疼痛的原因。
引起上腹部疼痛的两个主要原因是胰腺炎和胃十二指肠疾病。![]()
除了病史和体格检查外，还应进行CBC（完全血细胞计数）、CMP（综合代谢面板）、淀粉酶和脂肪酶等实验室检查。
首先，胰腺炎患者可能会报告突然出现的剧烈上腹部疼痛，伴有向后放射的疼痛以及恶心、呕吐、寒战和全身不适。患者通常有近期大量饮酒的病史。
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体格检查可能会发现上腹部或全腹压痛，并伴有轻度到中度的腹胀，可能出现反跳痛和肌肉抵抗。
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最后，实验室检查可能显示白细胞增多、肝功能检测升高、脂肪酶和淀粉酶水平升高。因此，如果看到这些症状和体征，考虑胰腺引起的疼痛，并建议进行右上腹超声或CT扫描以确认诊断。
超声可能显示胆源性胰腺炎的迹象，例如胆道结石或胆总管扩张。另一方面，CT可能显示胰腺肿大、水肿，伴胰周炎症和积液。结合病史、体检和实验室检查，影像学检查有助于胰腺炎的诊断。![]()
患者通常描述在进食后出现灼热感，伴有腹胀、恶心、呕吐，严重时可有呕血。此外，他们可能有一些风险因素，如酒精使用障碍、长期使用NSAID（非甾体抗炎药）或类固醇药物。![]()
体格检查可能显示一些非特异性的体征，例如模糊的上腹部压痛，并且卡内特征阳性（Carnett sign）为阴性。这是指患者被要求通过抬头或躺下时抬腿来使腹部肌肉紧张，如果腹痛减轻，则表明疼痛是由于腹腔内的原因。如果疼痛加重，则可能是腹壁内的原因。至于实验室检查，通常结果正常。![]()
如果怀疑胃部病变，一定要进行直立胸片或腹部X线检查，以排除穿孔的可能，然后再进行上消化道内镜检查。如果X线片未显示膈下游离气体，且内镜显示胃食管黏膜的红斑和水肿，以及黏膜侵蚀、溃疡和其他前胃的炎性改变，可以诊断胃炎，还可能包括十二指肠炎、消化性溃疡病和胃食管反流病（GERD）。![]()
八、脾脏疾病
接下来，我们来看左上腹部疼痛，主要由脾脏疾病引起。实验室检查包括全血细胞计数（CBC）和综合代谢面板（CMP）。病史中，大多数患者描述非特异性症状，如腹胀、早饱、乏力和肩部放射性疼痛。![]()
此外，可能发现心内膜炎或最近有旅行史的危险因素。体格检查通常会发现腹胀伴有左上腹部可触及肿块，轻度或无压痛。最后，实验室检查可能显示白细胞增多，以及因脾脏滞留导致的血小板减少。接下来应该考虑脾脏引起的疼痛，并进行腹部超声检查。超声可能显示脾肿大或局灶性病变。如果无法完全显示脾脏，可以进行CT检查以帮助确诊。![]()
如果影像中看到一个边界不清的病灶，具有周边环状强化，伴或不伴有分隔，可以诊断为脾脓肿。另一方面，影像显示楔形低密度病灶时，应考虑脾梗死。最后，如果影像显示一个边界清晰、圆形的高密度病灶，则要考虑脾动脉瘤，这是一种需要紧急手术处理的情况。![]()
接下来，让我们回顾一下可能导致左上腹痛的血液系统疾病。这类患者也可能报告早饱、腹胀和肩部放射性疼痛。此外，可能有乏力、体重下降或血液系统疾病病史，如镰状细胞性贫血或淋巴瘤。
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在这种情况下，实验室检查可能显示贫血、单核细胞增多症引起的白细胞增多，或血液系统恶性肿瘤引起的细胞减少。如果看到这些结果，应考虑血液系统疾病，并进行血涂片检查。任何异常的白细胞或红细胞都提示血液系统疾病。最后，一个临床小贴士！结肠的肝曲位于右上腹，而脾曲位于左上腹，因此需要记住结肠疾病也可以表现为上腹部疼痛，并应在鉴别诊断中加以考虑。![]()
以上图片内容来源：Osmosis.org
https://www.osmosis.org/learn/Approach_to_upper_abdominal_pain:_Clinical_sciences?from=/md/clerkships/emergency-medicine/focused-chief-complaint/abdominal-pain/approach-to-presentation如发现文字或者图片错误，请留言或私信指正，因为每篇文章修改次数非常有限，所以我会在留言区置顶标记的错误😉公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。![]()
