公告：现在公众号内容已分类，可以通过主页三个板块浏览内容。急性呼吸困难是一种在数小时至数天内出现的呼吸困难或不适感。呼吸困难是一种常见症状，其原因广泛，可以涉及到呼吸系统、心血管系统、代谢系统、神经肌肉系统和神经系统疾病等。许多急性呼吸困难的病因都具有致命性，因此对这些患者进行系统性评估非常重要。![]()
在为有呼吸困难的患者进行检查时，首先应进行基础生命评估，以确定患者是否稳定。如果患者不稳定，首先检查是否有紧急症状！通过听诊检查喉部是否有喘鸣声（一种高音调的呼吸声），并检查呼吸道是否存在口咽部肿胀或异物。![]()
如果呼吸道通畅，可以通过监测呼吸频率和血氧饱和度来评估患者的呼吸情况。呼吸频率低于10次/分钟或高于20次/分钟，或血氧饱和度低于90%需要进行紧急处理。你还应该判断患者是否存在警示即将出现呼吸衰竭的“红旗”特征，比如意识模糊、无法说出完整的句子、以及使用辅助呼吸肌肉（如斜角肌和肋间肌）等。![]()
在这种情况下，需要稳定患者的气道、呼吸和循环系统。这可能需要你来移除任何呼吸道阻塞物、进行气管插管和机械通气。有些患者可能只需要补充氧气，但无论情况如何，都需要建立静脉通道并对患者进行持续的生命体征监测。![]()
现在，记住一个重点临床知识！急性气道阻塞的常见原因包括过敏性休克、会厌炎以及气道异物，这些情况都可能出现喉鸣声。如果患者报告接触已知过敏原（如昆虫叮咬），并出现荨麻疹、喉鸣或哮喘等症状，应怀疑其患有过敏性休克。另一方面，会厌炎最常表现为声音嘶哑和吞咽困难，通常由流感嗜血杆菌引起的上呼吸道感染所致，也可由链球菌和葡萄球菌引起。最后，气道异物通常是由于意外吸入，范围从吸入小玩具的儿童到因呕吐而堵塞气道的无意识患者。现在不稳定的病人已经得到处理了，让我们回到基础生命评估中，来看看如何处理稳定病人。如果患者病情稳定，可进行有针对性的病史采集和体格检查，并开具实验室检查，包括全血细胞计数（CBC）、基本代谢面板（BMP）、脑钠肽（BNP）、D-二聚体以及心肌酶。此外，应开具影像检查，如胸部X光片，并可能进行床旁超声（简称POCUS）。对于所有呼吸困难的患者，还应进行心电图检查（ECG）。![]()
下面我们来讨论急性呼吸困难的主要呼吸系统原因，包括气胸、肺炎、哮喘和慢阻肺（COPD）急性发作。对于有急性呼吸困难并报告胸膜性胸痛的患者，应考虑气胸的可能性。体格检查中，受影响一侧的呼吸音减弱和叩诊时呈现过度共鸣与气胸一致。![]()
胸部X光片将显示明显的脏层胸膜边缘，远端肺纹理缺失，如果是张力性气胸，可能会显示气管偏移和纵隔向患侧对侧移位。![]()
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请考虑张力性气胸的患者通常不稳定，因此应跳过影像检查并立即进行针刺减压。
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患有肺炎的人可能会报告胸膜性胸痛、咳痰和发热。其实验室检查会显示白细胞增多并伴有左移。![]()
而胸部X光片可能显示肺叶实变或弥漫性浸润。
常见的床旁超声（POCUS）发现包括胸膜下实变、肺的肝样回声以及动态气支气管征。这些发现都提示肺炎！![]()
接下来，让我们看看作为急性呼吸困难原因的阻塞性肺疾病。哮喘或COPD（慢性阻塞性肺疾病）加重期间的支气管收缩可导致体检时出现喘鸣、气体进入减少和呼气相延长。胸部X光片可能显示肺过度膨胀和膈肌变平。![]()
病史有助于区分哮喘和COPD。哮喘患者通常较年轻，呼吸困难有过敏原或运动诱发的发作，但在发作间期呼吸正常。COPD患者往往年长，通常有逐渐加重的咳痰病史，并常有吸烟史。![]()
接下来让我们讨论心血管原因引起的急性呼吸困难，包括心脏压塞、肺栓塞、心肌梗死、心律失常和失代偿性心力衰竭。
这类患者的病史通常包括胸痛，体检发现包括奇脉和Beck三联征，即低血压、颈静脉扩张和心音低沉。心电图通常显示窦性心动过速伴低电压QRS波或电交替现象。![]()
胸部X光可能显示纵隔增宽和“水瓶征”，即心脏轮廓显得增大和拉长。
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通过床旁超声或经胸超声心动图（TTE）可确诊心脏压塞，通常可见心包积液及右心房和右心室的舒张期塌陷。
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接下来是肺栓塞。
对于有胸膜性胸痛和咯血且有深静脉血栓（DVT）病史的患者，应怀疑肺栓塞。胸部X光通常正常。![]()
另一方面，而心电图常显示窦性心动过速，少数情况下可见S1Q3T3模式，即I导联S波增大，III导联Q波和T波倒置。![]()
由于大面积PE会对右心造成压力，实验室检查可能会显示升高的心脏酶。可以通过Wells标准来确定PE的可能性。高概率Wells评分或中等评分加上升高的D-二聚体应促使您进行CT肺血管造影或CTPA检查。如果CTPA发现肺动脉存在填充缺陷，则可确认为肺栓塞。![]()
另一项重要的导致急性呼吸困难的心脏疾病是心肌梗死。
对有心血管疾病危险因素且出现心绞痛和出汗症状的病人，应怀疑其存在心肌梗死。![]()
ECG可能会显示出ST段抬高或下移、T波倒置以及新发的左束支传导阻滞，而实验室检查通常会显示出心肌损伤导致的心肌酶水平升高。所有这些发现都提示发生了心肌梗死！
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心电图可能显示心动过缓性心律失常，如心脏传导阻滞，或快速心律失常如房颤伴快速心室反应。如果呼吸困难患者伴有心悸或晕厥，应考虑心律失常为其症状的原因。体检可能发现心动过缓、心动过速或脉搏不规则。另一方面，如果心率和心律正常，则考虑为阵发性心律失常，并开始心脏节律监测以捕捉下一次发作。![]()
最后，不要忘记导致肺水肿的急性失代偿性心力衰竭。
这是由于心脏不能有效泵血，导致血液回流至肺静脉和毛细血管。当压力增加时，液体从肺毛细血管漏入肺泡，导致肺水肿。![]()
这些患者还可能抱怨胸部不适和端坐呼吸。体检通常可见颈静脉扩张、肺部湿啰音和下肢水肿伴凹陷性水肿，实验室检查通常显示BNP升高。![]()
在这种情况下，开具TTE以检测心室功能障碍，有助于诊断急性失代偿性心力衰竭。![]()
这里有一个临床重点知识！并非所有的肺水肿都是由心力衰竭引起的。因此在这些情况下，TTE上不会显示心室功能障碍。其他重要原因包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和严重肾功能衰竭。ARDS的特点是由于严重炎症导致肺毛细血管通透性增加，可能由败血症、胰腺炎或误吸引发。而严重肾功能衰竭患者则因水和溶质的排泄受损，从而导致血容量过多或液体超负荷。
另一方面，严重肾功能衰竭的患者由于水分和溶质的排泄受损，导致血容量过多或液体超负荷。
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如果呼吸道和心源性原因不太可能，可以考虑代谢性酸中毒。
这是因为，当体内酸性物质由于过度生成或无法排出而积聚时，身体会通过刺激脑干的呼吸中枢来作出反应，从而引发患者出现过度换气，以排出更多的二氧化碳（CO2是一种酸性物质），来平衡酸中毒。![]()
代谢性酸中毒可能由多种原因引起，比如过量饮酒或饥饿，但首先需要考虑的两个原因是糖尿病酮症酸中毒和水杨酸盐中毒。
水杨酸盐是一类广泛用于止痛、退烧和抗炎的药物（如阿司匹林），但当摄入量过高时，可能对身体造成严重伤害。DKA会引发代偿性过度换气，导致呼吸急促。在糖尿病患者（DM）中，如果伴有多尿和烦渴的症状，应怀疑DKA。体格检查可能显示脱水的迹象，如粘膜干燥和皮肤弹性差，呼吸有水果味。实验室检查将显示高血糖、酮血症和伴随的高阴离子间隙代谢性酸中毒，动脉血气（ABG）检查将确认代谢性酸中毒，从而确诊DKA。![]()
接下来，我们来看看水杨酸中毒。水杨酸中毒是另一种代谢紊乱，可表现为急性呼吸症状。摄入有毒剂量水杨酸的人会出现呼吸急促。
这些人通常会主诉有过水杨酸盐的摄入，并伴有呼吸急促的表现。对疑似水杨酸盐中毒的患者进行评估时，实验室检查将显示高阴离子间隙的代谢性酸中毒。接下来检查动脉血气和血清水杨酸盐水平。水杨酸盐中毒常见代谢性酸中毒伴呼吸性碱中毒，血清水杨酸盐水平升高则确诊中毒。最后，我们看看神经肌肉和神经源性急性呼吸困难的原因。神经肌肉疾病，如重症肌无力和格林巴利综合征，虽然罕见，但在考虑急性呼吸窘迫的病因时十分重要，尤其是当患者有神经肌肉疾病史，或出现肌无力、构音困难、吞咽困难或咳嗽无力等神经功能障碍的体征时。对于因神经肌肉疾病导致呼吸困难的患者，动脉血气检查通常会显示呼吸性酸中毒。![]()
急性焦虑和惊恐障碍是急性呼吸困难的精神原因，可能发生在应激事件中（例如目击事故），也可能在没有明显压力源的情况下发生（如惊恐发作）。然而，这是一种排除性诊断，应在排除其他更具生命威胁的原因后才考虑。因焦虑导致呼吸困难的患者可能报告胸闷、心悸和出汗等伴随症状。实验室检查和影像学检查通常排除其他呼吸困难的原因。使用有效的量表，例如7个问题的广泛性焦虑障碍（GAD-7）问卷，有助于确认诊断。![]()
以上图片内容来源：Osmosis.org
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