近日，国家医保局印发《医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理经办规程（试行）》（以下简称《规程》）的通知，指导各地做好相关人员医保支付资格管理经办工作（国家医疗保障，2025）。
《规程》涵盖了10个章节，共计59条内容，主要围绕医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理展开。
《规程》所涉及的相关人员，主要是定点医疗机构和定点零售药店的特定从业者。定点医疗机构中，涉及为参保人提供基金结算服务的医疗、药学、护理、技术等卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的工作人员；定点零售药店方面，则主要针对为参保人提供基金结算医药服务的主要负责人 。
在管理措施上，《规程》在协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、异议申诉、结算清算、监督管理、信息化建设等方面，作出了详细规。
其中，记分管理机制作为《规程》的重点内容，与人们熟知的 “驾照扣分” 模式有异曲同工之处，有以下要点值得医务人员重点关注：
1.责任认定与记分原则
责任同步认定：医保行政部门作出定点医药机构行政处罚，或医疗保障经办机构作出协议处理时，同步认定相关人员责任。同时，医疗保障部门依据违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质及涉及人员数量等因素，对金额高、性质恶劣的相关责任人员进行责任认定。
记分档次规则：对同一医保基金使用违法违规负面情形，负一般责任者、重要责任者、主要责任者按对应记分档次内从低到高记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。
2.记分增减情形
从轻或减轻记分：相关责任人员若主动交代情况、如实说明问题、主动挽回损失、消除不利影响，可在同一记分档次内从轻记分，或减轻一档记分。
从重或加重记分：教唆或强迫他人违法违规，存在主观故意、拒不配合、拒不改正的相关责任人员，可在同一记分档次从重记分，或加重一档记分。
3.多种违法违规行为记分
不同类型行为：在同一次监督检查中，若相关责任人员存在不同类型违法违规行为，应分别记分，累加分值。
同一行为不同情形：同一违法违规行为涉及不同负面情形，按最高分分值记分，不分别记分。
多点执业及多店任职：多点执业的医师在各执业点记分累积计算；担任多家定点零售药店主要负责人的人员，在各定点零售药店记分累积计算。
4.记分时点与周期
记分时点：医疗保障经办机构依据行政处罚或协议处理后即时通报和共享的责任认定信息，按省级实施细则对相关人员记分，记分时点为行政处罚、协议处理作出之时。
记分周期：相关人员记分在一个自然年度内累加计算，次年自动清零。记分载入 “一医一档” 数据库，实现跨机构跨区域联动与全国共享可查。
5.记分处理措施
未达 9 分：相关责任人员记分累计未达到 9 分，医疗保障经办机构向其所在定点医药机构通报记分情况。
9 - 11 分：记分累计达到 9 分且未达 12 分，医疗保障经办机构视情节轻重，暂停相关人员医保支付资格 1 - 6 个月。
12 分：记分达到 12 分，医疗保障经办机构终止其医保支付资格。其中，累计满 12 分，自终止之日起 1 年内不得再次登记备案；一次性记满 12 分，自终止之日起 3 年内不得再次登记备案。
6.记分修复
申请流程：相关人员提出记分修复申请，经所在定点医药机构审核同意后，报属地医疗保障经办机构。
复核处理：医疗保障经办机构收到申请后，依据实施细则复核相关人员整改情况，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的人员，采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施。
据悉，该《规程》自2025年1月1日起施行。各级医疗保障经办机构要分步实施、稳妥推进医保支付资格管理工作。已开展支付资格管理的地区，要在2年内过渡到本规程的框架内。
医务工作者是医保制度的重要维护者。他们手握着开具处方的“一支笔”，处于医保基金使用的关键环节。每一次处方开具和费用核算，都直接影响着医保基金的合理与高效使用。
过去，医保监管的重点多放在医疗机构层面。通常只有在查出极为严重的医保基金使用问题，或者在检查中发现商业贿赂这类恶劣行径时，才会将责任追溯到个人。
对此，国家医保局于去年9月召开《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》新闻发布会，并指导意见的印发（新华社，2024）。自此，“驾照式扣分”的制度出台，意味着医保监管对象正式从机构向相关人员延伸。
国家医保局基金监管司司长顾荣在发布会上表示，从长远规划来看，医保部门将为定点医药机构相关人员精心打造 “一人一档” 医保诚信档案。每个人都将被赋予独一无二的身份代码，该代码在全国医保系统中的地位等同于个人身份证，具有终身唯一性，不受户籍地址、居住地址变动的影响。这份医保诚信档案，将全方位记录个人的记分情况，以及遵守医保相关法律法规的整体表现，伴随其整个职业生涯。
从规范医疗行业秩序的角度出发，这一机制无疑能更为精准、有力地约束医务人员的行为，促使他们在医保基金使用环节更加严谨、规范。
然而，回归现实，“驾照式记分” 在具体推进过程中或面临着诸多挑战。
医改专家徐毓才指出，首要挑战在于相关部门的人力与监管能力（21世纪经济报道，2025）。医保监管任务艰巨、涵盖面广，人力不足就难以实现全面、细致监管。其次，医保检查存在较多人为因素，导致认定结果主观性强，急需在标准化方面持续改进。此外，由于我国地域差异显著，各地经济、医疗资源、就医习惯不同，一些监管严格的地区，推行 “驾照式记分” 可能相对顺利；但部分地区则困难重重，平衡地区间的差异迫在眉睫。
更须注意的是，“驾照式记分” 本质上属于事后追责机制，无法在事前进行有效预防，也难以在事中及时纠正违规行为。因此，其实质效果如何，仍有待验证。
但值得期待的是，随着这项制度的落地生根，未来有望与其他监管手段协同发力。例如，医保局建立的知识库、规则库，能够实现基金监管关口的前移，可自动识别并拦截 “明确违规” 的行为，同时对违反合理使用类规则的 “可疑” 行为发出预警提示，从而构建起更为严密、全方位的医保基金监管网络 。
来自好医生
