共识制订方法及流程:
由国家创伤医学中心等多单位共同牵头,92 位专家组成编写委员会,依据相关文献和证据编写。在 “PREPARE” 平台注册后,经调研、专家投票表决,根据投票结果确定推荐意见等级,形成 “强推荐” 意见 10 条、“推荐” 级意见 3 条,不涉及患者评估及救治时效性和规范性。
共识提出的问题及推荐意见
多发伤定义:人体在单一机械致伤因素下,同时或相继累及两个或两个以上采用 AIS 的 9 部位法划分的解剖部位的损伤。相比 2013 版,不再纳入严重度,优点包括避免放大脊柱损伤严重度、利于启动多学科团队及与柏林定义一致。
诊断独立性:“多发伤” 不作为独立诊断,因其与 ICD - 10 及 CHS - DRG 中相关术语类似但有差异,为遵循病案及医保政策,避免临床和编码人员理解混乱,不在入院、出院诊断中单独使用,但可在病程记录等文书中出现。
分型方法:基于 ISS 分值分为 4 型,轻型(ISS<9)、中型(9≤ISS<16)、严重(16≤ISS<25)、危重(ISS≥25)。未采用柏林定义,因其标准高且受多种因素影响,而 ISS 分值分型更合理。
评分依据:常规基于 AIS 2005 版或更新版本行 AIS - ISS 评分,体格检查等记录参考 AIS 或 OIS 分级描述损伤,虽 ISS 有缺陷,但 AIS - ISS 应用广泛且为国际通用创伤中心评审方法,合并颅脑损伤可增加 GCS。
病历书写要点 -主诉:反映就医主因,含致伤机制、伤后表现和时间,20 字以内,如 “交通事故致胸、腹、左髋疼痛伴活动受限 6h”。
病历书写要点 - 病史:涵盖受伤时间、事件、环境、致伤机制、部位、表现、生命体征变化、处理及效果等,按规定记录损伤原因、既往史,精确记录时间,如 24h 内精确到 “分钟”。
病历书写要点 - 查体记录:按 AIS 9 部位法描述头部、面部等 9 个解剖区域专科创伤情况,多学科收治患者时应保持与专科会诊一致。
辅助检查记录要点 - 实验室检查:详细记录动脉血气分析、血常规等对伤情和救治有价值的检查结果,如血乳酸、碱剩余等指标对创伤休克评估及复苏监测重要,注意凝血功能检测相关要点。
辅助检查记录要点 - 影像学检查:记录 FAST、X 线片、CT 等检查结果,FAST 可判断心包和腹盆腔出血,CT 对颅脑、腹部脏器损伤敏感,MRI 用于后期隐匿性软组织损伤评估,DSA 可显示血管损伤,检查记录应详细。
入院记录诊断内容:包括损伤诊断(部位 + 性质 + AIS)、损伤并发症诊断(如失血性休克等)、并存重要基础疾病诊断(心脑血管等疾病),不再单列 “多发伤” 及给出 ISS 分值。
病历首页填写要点 - 出院诊断:主要诊断为多发伤中危害最大等的损伤诊断,其他诊断包括其他损伤诊断(按危害等排序)和并发症及合并症诊断(先创伤并发症后基础疾病合并症)。
病历首页填写要点 - 手术和操作:遵循 ICD - 9 - CM - 3,主要手术选与主要诊断对应、难度等最大的,有多次手术或多个术式时按规则填写。
总结与说明:
本文来自 Pubmedmini 和创伤外科杂志