ECMO支持期间的镇痛镇静方案
总体目标
主要目标是既达到控制疼痛、预防躁动、人机同步、优化ECMO流量、降低代谢需求，又能促进患者唤醒沟通和神经系统检查、早期撤机和优化长期预后。在ECMO启动阶段，需要足够的镇痛镇静（24-48h），维持阶段，执行浅镇静。
药物特性
蛋白结合力高、亲脂性高的药物，有更高的吸附风险，需要更高的剂量；吸附率高的药物，可能在环路中有缓慢释放，导致作用时间延长。
第一步：镇痛目标
根据临床情况选择最轻的镇痛目标。
对于外周VA ECMO轻镇痛可能是足够的。
对于某些VV或中心VA ECMO患者，可能需要较深镇痛。
第二步：镇痛方案
一线静脉用药：氢吗啡酮。
二线静脉用药：芬太尼。
可联合氯胺酮用来减少阿片类的需求和痛觉过敏。
肠内一线用药：羟考酮。
肠内二线用药：氢吗啡酮。
神经性疼痛或心脏手术后的患者可联合加巴喷丁。
第三步：镇静方案
一线药物：右美托咪定用于轻度镇静，丙泊酚用于深度镇静。
二线药物：按需间断给药，苯二氮卓类（劳拉西泮IV）；按时规律给药，苯二氮卓类（氯硝西泮口服；如果肠道吸收不足，则静脉注射劳拉西泮）。
三线药物：持续输注苯二氮卓类药物（咪达唑仑IV，如果咪达唑仑剂量大，则改用劳拉西泮IV）。
根据需求，可增加氯胺酮作为额外的镇静剂。
第四步：谵妄防治
一线：右美托咪定、奎硫平或氟哌啶醇，用于合并严重症状的谵妄患者。
每天重新评估镇痛镇静的目标和实际情况。
第五步：再次评估
如果临床情况合适，且未接受神经肌肉阻滞剂，则执行每日镇静中断和护士主导的程序化镇静镇痛。
如果镇静已达标，或镇静程度较深，且未接受神经肌肉阻滞剂，应尝试每日镇痛镇静剂轻度断离（daily slight wean）。
第六步：肌松剂使用
如果深镇静时有严重低氧（如RASS -4或-5），应考虑启动神经肌肉阻滞剂，而不是进一步增加镇痛镇静剂量。
在病情恢复，停用神经肌肉阻滞剂之前，不要减少镇痛镇静剂量。
