病例难点
此例左侧大脑中动脉慢性闭塞应用神经微导丝完成通路建立：
1
微导丝可快速顺利沿真腔通过病变，减少对病变附近斑块的激惹，到达远端血管。
2
远端具有一定的柔软安全性，保证导丝更小程度几率的损伤血管，成功从真腔内穿越。
该病例难点在于将微导丝通过闭塞段过程中，避免穿出血管或进入假腔形成夹层。我们选用了标准版DCwire®微导丝，该款导丝操纵性好，塑形保持能力强，轻松引领微导管穿越闭塞段到达远端真腔内，是手术成功的重要保障。
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C A S E
本 期 病 例
病史简介
患者：男性，45岁。
主诉：因“反复头晕，发现脑血管狭窄2年”入院。
简要病史：2年来，患者反复出现头晕，伴发作性右侧肢体无力，多次于我院就诊，查CTA（2022年）提示左侧大脑中动脉重度狭窄，予抗血小板及降脂等药物治疗，仍反复发作。近期查CTP（2024.7.17）提示左侧大脑中动脉M1段重度狭窄/闭塞，远端分支稀疏，左侧额颞顶枕部灌注减低。为进一步诊疗收入院。
既往史：高血压病史，规律服药，血压控制可。
入院查体：神经系统查体阴性。
术前影像
➢2022年CTA
➢2023年CTA
➢2024年CTA及CTP
➢MRI管壁成像
➢DSA造影
初步诊断
左侧大脑中动脉M1段闭塞 高血压病
术前准备
➢术前讨论
该患者症状性左侧大脑中动脉狭窄，经内科规范治疗无好转，狭窄程度逐渐加重，进展至闭塞。CTP提示左侧大脑半球灌注减低；磁共振管壁成像提示左侧大脑中动脉局限性闭塞，增强后斑块强化，有血管内治疗指征。
中动脉完全中断，周围众多细小侧枝形成，难点在于将微导丝通过闭塞段进入远端真腔内，避免穿出血管或进入假腔形成夹层。血管成形时避免过度扩张，造成斑块移位堵塞豆纹动脉。
➢手术预案
左侧大脑中动脉球囊扩张+支架置入。
➢术前药物治疗
阿司匹林100mg/d+波立维75mg/d，5天。
TEG：AA 99.1%，ADP 100%。
术中涉及介入器械选择
6F 桡动脉鞘
6F 105cm Tethys®中间导引导管
DCwire®微导丝（215cm-标准版）
V-18导丝
300cm 交换微导丝
1.7F 微导管
2.1F 支架导管
SacSpeed®球囊扩张导管 1.5*15mm
闭环支架 4.0*23mm
手术过程
经右桡动脉穿刺置鞘，采用TRUST技术将6F 105cm Tethys®中间导引导管置于左侧颈内动脉C3段，V18导丝内支撑，行正侧位及3D造影，选择工作角度后再次造影。
3D造影：左侧大脑中动脉M1中远段闭塞，远端血管直径1mm，近段血管直径1.6mm。
工作位造影
DCwire®微导丝成袢带1.7F 微导管通过闭塞段。
微导管造影证实位于真腔内。
留置300cm 交换微导丝，送入SacSpeed®球囊扩张导管 1.5*15mm至闭塞段，扩张球囊至6ATM。
SacSpeed®球囊扩张导管扩张后影像。
M1段再次扩张SacSpeed®球囊扩张导管 1.5*15mm至8ATM。
SacSpeed®球囊扩张导管扩张后，远端血流改善，M1段管壁稍毛糙。
置入闭环支架 4.0*23mm。
支架CT。
术后情况
术毕即刻造影见左侧大脑中动脉再通，远端血流明显改善。
麻醉复苏未见神经功能障碍，DWI无新发脑梗，术后3天出院，继续口服双抗+他汀。
术后定期随访情况：术后未满1月，未随访。
病例总结
随着神经介入技术的普及与发展、材料学的进步，经桡动脉入路（TRA）在颅内血管内诊疗中的临床应用不断增加。通过TRUST经桡动脉中间导管同轴技术建立通路，简化操作步骤，辅以导丝内支撑，能够完成大部分颅内血管病变的血管内治疗。
颅内大血管慢性闭塞患者，临床表现可以是无症状或症状长期处于相对平稳状态，但应激状态下患者往往出现反复的脑缺血事件发作，或者卒中症状进行性恶化，还有患者可表现为认知、情感障碍等。对于药物治疗效果不佳的患者，经过严格的筛选及评估，可考虑行介入开通。
该病例患者因症状性颅内动脉狭窄就诊，经过2年的药物治疗，症状无好转，狭窄程度逐渐加重，进展至闭塞，CTP提示左侧中动脉供血区低灌注，DSA及MRI管壁成像提示M1中远段局限性闭塞，远端真腔存在。术中先尝试将DCwire®微导丝成袢通过闭塞段，很幸运地安全且直接引导微导管至远端真腔，避免了导丝导管穿出血管或者进入假腔造成夹层，安全可靠。
后续在常规导丝支撑辅助下，球囊到位后进行球囊扩张及支架置入。在选择球囊的时候，根据血管直径，我们选择了偏小的球囊，以偏大的压力进行扩张。当然，在有经验的中心可以通过颅内外动脉搭桥治疗颅内大血管非急性闭塞，但外科搭桥存在较高的围手术期风险，其手术时机、方式及适应证仍有待进一步研究。
手术指导
李秋平
复旦大学附属中山医院
复旦大学附属中山医院（厦门）
复旦大学附属中山医院神经外科主任医师，复旦大学附属中山医院（厦门）神经外科执行主任，综合介入平台主任
上海市医师协会第一届神经介入专业委员会副会长
厦门市中西医结合学会神经外科学分会第一届主任委员
中国医师协会神经外科学分会神经介入学组委员
国家卫生健康委脑卒中防治专家委员会出血性卒中介入专业委员会委员
国家卫生健康委员会脑卒中防治委员会督察专家
厦门市医学会神经外科质量控制中心副主任
厦门市医学会脑卒中质量控制中心委员、《神经介入资讯》编委等
术者简介
齐飚
复旦大学附属中山医院（厦门）
复旦大学附属中山医院（厦门）神经外科主治医师，卒中中心管理办公室主任
厦门市中西医结合学会神经外科学分会委员兼秘书
主持省部级、市级课题4项，以第一或通讯作者发表论文10余篇，SCI收录5篇
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