病史摘要：患者，男，74岁，因“反复全身瘙痒2年多，加重2个月”于2022年5月12日入院治疗。
症状体征：体温36.5 ℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压134/87 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。颜面无明显水肿。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音稍粗，未闻及湿啰音。心率90次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），双下肢无凹陷性水肿。皮肤黏膜正常，有皮疹，左前臂见大片状椭圆形红斑、鳞屑，少许渗出。瘙痒评分7.5分（VAS法）。
诊断方法：进行血钙、血磷、甲状旁腺素、β2微球蛋白、C-反应蛋白、皮肤活检等检查，确诊为：（1）接触性皮炎（CD）；（2）慢性肾脏病5D期。
治疗方法：针对病因，先将碘伏更换为洗必泰，常规胶布更换为低敏胶布，聚砜膜透析器更换为生物相容性更好的三醋酸膜的透析器，这样处理2周以后，患者的瘙痒并未得到明显改善。后改变患者的血管通路，由上肢动静脉内瘘更换为带涤纶套的长期置管治疗。
临床转归：患者瘙痒评分由7.5分下降至3.5分，左前臂皮肤损伤较之前得到明显改善。
适合阅读人群：肾病科；皮肤科
CD是指皮肤、黏膜暴露或接触某些物质后，主要在接触部位发生的炎症反应，包括刺激性接触性皮炎（ICD）和变应性接触性皮炎（ACD），后者是临床上最常见的类别。ICD是由接触损伤或刺激皮肤的物质造成的，刺激反应是一种细胞毒反应，可由多种物质引发。ACD是一种细胞介导的超敏反应，表皮朗格汉斯细胞在其发病中起着关键作用。本院收治1例血液透析患者，因CD引起严重瘙痒，现将该病例的临床特点、诊断及治疗过程进行分享，以期为临床提供更多的病例参考。
一、一般资料
患者，男，74岁，因“反复全身瘙痒2年多，加重2个月”于2022年5月12日入院治疗。
现病史：2年多前患者无明显诱因出现全身散在瘙痒，不影响夜间睡眠，不伴有皮肤损伤，诊断为“肾源性瘙痒，慢性肾脏病5期”，予以心理干预、阻断痒—搔—抓循环、保湿剂等非药物治疗及丙酸倍他米松乳膏局部药物治疗，并给予盐酸左西替利嗪片抗组胺、加巴喷丁以及强化降磷等对症支持治疗后，患者瘙痒明显缓解。2个月前患者无明显诱因再次出现瘙痒，持续时间长，严重影响夜间睡眠，门诊怀疑肾源性瘙痒，收入院。患者本次发病以来，食欲正常，神志清醒，精神尚可，睡眠差，大便正常，无尿，体重无明显变化。
既往史：高血压病史20年，收缩压最高达180 mmHg，予以“缬沙坦氨氯地平片80 mg，2次/d、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg，1次/d”控制血压，血压控制可。14年前患者诊断为慢性肾脏病5期，并开始行规律血液透析治疗，透析频次3次/周，高通量血液透析+血液透析滤过（1次/周）+血液灌流（1次/月）。否认“糖尿病、肝炎”等病史，无过敏史。个人史无特殊。
二、检查
体格检查：体温36.5 ℃，脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压134/87 mmHg。颜面无明显水肿。颈静脉无怒张，气管居中。双肺呼吸音稍粗，未闻及湿啰音。心率90次/min，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），双下肢无凹陷性水肿。皮肤黏膜正常，有皮疹，左前臂见大片状椭圆形红斑、鳞屑，少许渗出。瘙痒评分7.5分（VAS法）。
辅助检查：进行血钙、血磷、甲状旁腺素、β2微球蛋白、C-反应蛋白、皮肤活检等检查，各检查结果见图1～5。
图1 钙磷指标变化图
图2 甲状旁腺素指标
图3 血清β2微球蛋白变化图
图4 C反应蛋白变化图
图5 皮肤活检（HE染色×中倍）
注：表皮角化过度伴融合性角化不全，局部见炎性痂壳形成，棘层增生，可见散在角化不良细胞。真皮浅层血管周围中等量淋巴组织细胞浸润，见少量嗜酸性粒细胞
三、诊断
结合临床，该例患者诊断为：（1）CD；（2）慢性肾脏病5D期。
四、治疗
患者入院后积极寻找病因，首先回顾了该患者的一些检验指标（图1，图2，图3，图4），血磷、甲状旁腺素以及β2微球蛋白都控制较好，考虑肾源性瘙痒的可能性小。鉴于患者此次瘙痒程度较重，且局部皮肤受损较重，给予患者行皮肤活检（图5），结果提示可见散在角化不良细胞，真皮浅层血管周围中等量淋巴组织细胞浸润，见少量嗜酸性粒细胞。结合患者的病史、体格检查及皮肤活检结果，最终确诊该患者为CD。CD的治疗关键是寻找诱因，常见的诱因主要包括金属、芳香剂、赋形剂、表面活性剂及局部用药。对于透析患者来说，碘伏、固定胶布、穿刺针以及药物赋形剂都是常见的引起CD的诱因。
针对病因，先将碘伏更换为洗必泰，常规胶布更换为低敏胶布以及聚砜膜透析器更换为生物相容性更好的三醋酸膜的透析器，这样处理2周以后，患者的瘙痒并未得到明显改善。后想到金属镍是常见的引起CD的物质，它常常存在于患者的穿刺针中。同时由于此次患者内瘘穿刺处皮肤损伤严重，影响患者的正常治疗，所以与患者沟通后，决定改变患者的血管通路，由上肢动静脉内瘘更换为带涤纶套的长期置管治疗。
五、治疗结果、随访与转归
经过上述处理以后，患者瘙痒评分由7.5分下降至3.5分，左前臂皮肤损伤较之前得到明显改善（图6）。
图6 左前臂皮肤状态
CD的机制也不是很明确，一般来说ICD的发生，过敏原没有直接参与，发生过程没有致敏阶段和免疫记忆，表皮角质形成细胞作为主要效应细胞，起着关键作用；它取决于接触物的剂量和作用，还与表皮屏障功能有关。而ACD是一种免疫反应，分为触发阶段和激发阶段，免疫信号通路可能是抗原依赖性的；有研究表明镍产生混合的T细胞反应与之相关[1～3]。
有文献报道[4]，75%的CD发生在透析早期，在法国的一项研究中提到，透析患者中迟发性CD的发生率为25%，另外Alwakra医院对其透析患者CD的发生率进行了统计，约为14.4%[5]。这些数据都提示CD在透析患者中还是很常见的，早期症状不突出，难与肾源性瘙痒鉴别，所以在临床工作中常常被忽视。
为了明确诊断，可以使用斑贴试验，它是CD的诊断“金标准”，能尽早找到致敏原，从而给予患者相应的治疗和预防。
CD在血液透析患者中的发生并不少见，在临床工作中还需早期应用诊断手段，尽早明确诊断、去除病因，避免严重CD的发生。
*参考资料
[1]BrarKKanwaljit，MD.A review of contact dermatitis[J].Ann Allergy Asthma Immunol，2021，126（1）：32-39.
[2]MartinSF，EsserPR.Innate immune mechanisms in contact dermatitis[J].Handb Exp Pharmacol，2022，268：297-310.
[3]ReichA，SzepietowskiJC.Diagnostic procedures of itch[J].Curr Probl Dermatol，2016，50：24-28.
[4]Gaudy-MarquesteC，JouhetC，CastelainM，et al.Contact allergies in haemodialysis patients:a prospective study of 75 patients[J].Allergy，2009，64（2）：222-228.
[5]ElmadhounI，MahiS，PulikkanR，et al.Contact dermatitis in hemodialysis patients at Al Wakra hospital[J].Qatar Med J，2022，2022（2）：18.
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