转自：费森尤斯CC学社
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在连续性肾脏替代治疗（CRRT）过程中，局部枸橼酸抗凝（RCA）作为众多指南推崇的首选抗凝策略，通过有效降低体外循环中的离子钙（iCa）浓度实现抗凝，其患者安全性和滤器寿命的优势已获得众多循证医学研究的肯定。尽管如此，仍有临床医生观察到，部分患者在iCa水平已降至0.4 mmol/L以下的推荐范围内时，仍旧频繁遭遇凝血问题。这一现象的出现，引人深思，究竟是什么导致了抗凝效果的不理想？
近两年，国内连续推出了多项关于CRRT抗凝管理的重要指南和共识，包括：《连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南》1（后文简写为《抗凝管理指南》）、《抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识》2（后文简写为《中国专家共识》）和《连续性肾脏替代治疗局部枸橼酸抗凝管理：中国急诊医师共识》3（后文简写为《中国急诊医师共识》），这几个新指南和共识立足国内实际情况，不仅融合了最新的循证医学证据，还汇集了众多专家丰富的临床经验，为临床实践提供了宝贵的指导和参考。本文将聚焦于CRRT中RCA的iCa控制，探讨这些新指南和共识如何帮助我们更好地应对临床挑战，优化治疗方案。
iCa控制目标与个体化
2012年出版的《KDIGO急性肾损伤临床实践指南》推荐RCA作为无禁忌证患者的CRRT首选抗凝方案，为RCA提供了基础框架，建议在CRRT中维持体外循环iCa浓度保持在0.20～0.40 mmol/L。最近发布的指南和共识：《抗凝管理指南》和《中国专家共识》在新的循证医学证据的基础上对iCa控制目标做出了调整：综合协调枸橼酸及血流量，使滤器后iCa浓度在0.25～0.40 mmol/L 之间。
《中国急诊医师共识》建议滤器后的iCa的控制范围同样为0.25～0.40 mmol/L，但也强调根据患者的具体情况进行个体化调整，具体包括：
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不同患者的iCa抗凝阈值不同
预防凝血的iCa阈值存在巨大的个体差异，如有的患者滤器后iCa仅小于0.5 mmol/L即可达到满意的抗凝效果，而有的患者则严格要求达到0.2 mmol/L。即：0.4 mmol/L以下只是大多数患者的参考范围，0.4不是所有患者的终极答案。
2
方法学的局限
滤器后iCa的测量误差提醒我们，抗凝强度的设定不能单一依赖于iCa水平。在实际操作中，对滤器后iCa的测量面临着持续的技术挑战。尽管现有的血气分析技术在正常生理范围内能够提供相对准确的iCa读数，但在亚生理浓度范围内，其测量结果的可靠性却大打折扣。即：需要认识到我们血气结果反馈的“0.4 mmol/L”可能不是真的“0.4 mmol/L”。
3
血气机器品牌的差异
针对个体化调整iCa目标值，《抗凝管理指南》中也有相关建议：采用床旁快速血气分析仪检测iCa浓度，但应注意不同血气分析仪可能对iCa的测定值存在差异，因此在实际操作中需要根据所使用的监测设备进行调整。
因此，虽然滤器后iCa 0.25~0.4 mmol/L的目标范围适合大多数患者，但在实践中，应根据实际治疗过程个体化设定目标值，而不应局限于此范围。类似于急性肾损伤（AKI）患者的CRRT启动，AKI诊断使用尿量、肌酐等指标，但治疗的启动不应绝对地拘泥于某个指标是否超过特定阈值，而是结合患者一般情况和指标的动态变化。《中国急诊医师共识》明确建议当出现凝血迹象时，即使滤器后iCa水平在指南的推荐范围内，仍需要经验性地增加枸椽酸的输注速率以避免凝血。
iCa监测频率
《抗凝管理指南》和《中国专家共识》对iCa的监测频率的要求基本类似：每日至少监测1 次血清总钙水平，建议初始2 h 监测体内及滤器后iCa水平，稳定后每6～8 h进行动态监测；对存在枸橼酸蓄积风险（如严重肝功能不全、高乳酸血症）的患者可缩短监测间隔时间。
《中国急诊医师共识》则建议更高频次的监测，推荐在治疗的前24小时应密切监测滤器后钙水平(通常用血气分析仪测量)。
建议开始治疗后，按计划：(30min)→(q2h ×4)→(q4h ×4)→(q6h ×4)测定滤器后iCa水平，并根据结果调整补钙速度。
《中国急诊医师共识》强调，在CRRT早期进行充分的抗凝治疗是非常重要的，因为一旦滤器中形成微血栓，就可能触发凝血级联反应。因此，治疗初期应密切监测iCa水平，并根据结果积极调整治疗方案，尽快达到抗凝的稳定状态。
针对文章开头讨论的某些患者在滤器后iCa水平降至0.4 mmol/L以下时仍出现凝血现象的情况，除了前面提及的“iCa抗凝阈值不同”和“方法学局限”等因素，也可能与早期iCa监测的频率有关。也就是说，即便当前测量的iCa水平确实低于0.4 mmol/L，也不能完全排除在此之前凝血级联反应已经启动的可能性。因此，在治疗过程中，我们应避免“刻舟求剑”，即过于依赖单一时间点的iCa测量结果，而应采取更为动态和全面的监测策略，以确保抗凝治疗的有效性和安全性。
应对策略
01
在CRRT抗凝时，特别是当出现凝血迹象时，需要经验性地增加枸椽酸盐的输注速率，以最大程度降低凝血风险。
02
遵循《中国急诊医师共识》的指导，对于刚开始实施RCA抗凝的医疗机构或面对病情复杂的危重患者，建议在治疗初期增加iCa监测的频次，以预防可能的凝血级联反应。
03
对于那些因严重感染、炎症或恶性肿瘤而影响凝血机制、可能需要特别关注的患者，应全面监测血小板功能和其他相关指标，并根据患者的具体情况制定个性化的iCa控制策略。
04
刚开始实施RCA抗凝的医疗机构，尝试对比不同厂家的血气分析仪，有必要探索合适自己单位的iCa阈值。
05
对于频繁发生凝血的患者，可考虑采用其他抗凝药物。
总之，iCa控制在RCA抗凝中至关重要，但并非所有情况下0.4 mmol/L以下的iCa水平都能保证抗凝效果。医生需要根据最新的指南共识、患者的具体情况和监测结果，综合考虑并调整抗凝策略。随着未来更多研究的开展和新证据的出现，iCa控制的目标和策略可能会继续优化和发展。
参考文献
中华医学会肾脏病学分会专家组. 连续性肾脏替代治疗的抗凝管理指南[J]. 中华肾脏病杂志,2022,38(11):1016-1024.
共识专家组. 抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）[J]. 中华肾脏病杂志,2023,39(2):155-164.
Shu-Yuan, Liu,Sheng-Yong, Xu,Lu, Yin et al. Management of regional citrate anticoagulation for continuous renal replacement therapy: guideline recommendations from Chinese emergency medical doctor consensus.[J] .Mil Med Res, 2023, 10: 0
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