单向式与常规单孔胸腔镜肺叶切除术后早期拔除胸腔引流管的回顾性队列研究

本研究是回顾性队列研究。收集2019年5月—2022年2月徐州市中心医院不同术者开展的UVATS肺叶切除术患者的临床资料。术前病变诊断：胸部CT薄层扫描（层厚1～1.25 mm）或增强扫描显示局限型支气管扩张、隔离肺、畸胎瘤、结核球、毁损肺等良性病变；或肺内占位性病变，毛刺、分叶等恶性表现，术后病理染色确诊。

受术者经验限制，UVATS肺叶切除术的适应证：（1）原发性良性病损，或局限性恶性肺结节，颅脑磁共振检查及骨扫描无明确转移性病变，预期可一期手术切除；（2）无胸腔手术史；（3）凝血功能、心肺功能等可耐受全身麻醉与肺叶切除。排除标准：（1）全肺切除或支气管袖式切除，均中转开胸或小切口辅助手术；（2）肺段或楔形切除；（3）弥漫性大疱性肺气肿伴胸腔内致密粘连，需多孔VATS操作。术前充分沟通不同术式（S-UVATS与C-UVATS肺叶切除）潜在风险与获益，由患者自行选择并签署手术知情同意书。

共收集1 091例UVATS肺叶切除术患者的临床资料，其中7例患者术后因置管区剧烈疼痛，止痛剂无效，在复苏期间即拔除胸腔引流管，不纳入本研究。最后选取1 084例患者数据进行分析，其中男538例、女546例，平均年龄（61.0±10.1）岁。依据手术程序不同分为S-UVATS组（558例）与C-UVATS组（526例）。其中，S-UVATS组、C-UVATS组单肺叶切除术分别为502例、453例，联合肺叶切除或肺叶+邻近肺段/楔形切除分别为56例、73例。两组患者年龄、体重指数（body mass index，BMI）差异无统计学意义（P>0.05）。性别、主要病变所在肺叶分布的组间差异均有统计学意义（P<0.05）。患者一般资料见表1。

1.2.1   围术期处理与观察

全组病例术前均以薄层CT数据进行三维影像肺血管与支气管重建（three-dimensional CT bronchography and angiography，3D-CTBA），识别肺静脉、动脉分支与支气管走行，预判有误伤风险的小血管分布。明确病变空间位置，计划单一肺叶或联合肺叶切除，并模拟肺切除的最优程序。术前有效控制餐前（6～8 mmol/L）与餐后2 h（8～10 mmol/L）血糖。血压控制在160/100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下。需抗凝的患者用低分子肝素替代治疗。围术期常规雾化吸入异丙托溴铵[9]，辅助心肺功能康复训练。全程有效镇痛（包括1 μg/mL芬太尼静脉镇痛泵、肌肉注射或口服止痛剂）。术后24 h内下床活动。如咳嗽无持续肺漏气，胸腔引流<200 mL/d，胸腔积液乳糜试验阴性，胸部X线片见余肺组织复张，则予拔除胸腔引流管。记录患者手术时间、出血量、清扫淋巴结、胸腔引流管引流时间与引流量、并发症（肺漏气>7d、乳糜胸等）和术后住院时间等指标。鉴于患者术后主动参与随访可以提高远期生存率[10]，病理诊断肺癌的病例术后严格随访：2年内每3个月复查1次（颅脑磁共振或增强CT、胸部及上腹部增强CT、全身骨扫描）、第3～4年每6个月复查1次、第4年后每年复查1次。

1.2.2   手术方法

患者静脉吸入复合全身麻醉，双腔气管插管、健侧单肺通气。

S-UVATS：依据肺门所在区域，手术切口选取腋前中线之间第4或5肋间，长约2.5～4.0 cm。腔镜下先游离胸腔内粘连，判断有无胸膜、心包异常结节或恶性胸腔积液，排除病变转移等手术相对禁忌证。肺叶切除遵循单向式理念，根据肺门游离血管、支气管的显露顺序，有序地以内镜切割缝合器切断，最后切断肺裂。依据冰冻切片病理结果，选择系统性纵隔淋巴结清扫或区域性采样。如术前CT诊断支气管扩张，快速病理诊断炎性假瘤、肉芽肿或囊肿、原位腺癌，则不予淋巴结切除；如冰冻切片诊断微小浸润性腺癌等恶性肿瘤，右侧肺叶切除术则清扫2～9组，左侧肺叶切除术则清扫4～9组淋巴结。胸导管不予结扎。识别并保护膈神经、喉返神经。术后胸腔内留置22F胸腔引流管1根，外接负压水封瓶，无数字化引流设备。

C-UVATS：手术切口选择腋前中线第4～6肋间，长约2.5～5.0 cm；无统一的肺叶切除操作顺序。如肺裂发育良好，先解剖肺裂，最后切断支气管。如肺裂发育不全或肺叶间致密粘连，则选择经肺韧带或肺门开始肺切除术；纵隔淋巴结清扫范围与S-UVATS相同。

应用SPSS 23.0统计软件（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）进行数据分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，组间比较用t检验或单因素方差分析。方差齐则用LSD检测，方差不齐则用Tamhane检测。不符合正态分布的计量资料以中位数及上下四分位数［M（P25，P75）］描述。分类或计数资料采用频数和/或百分比描述，组间比较用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用轶和检验。将数据完整的临床特征，应用多因素logistic回归，分析临床特征与术后胸腔引流总量（≤1 000 mL、>1 000 mL）的相关性，评估与胸腔内引流总量显著相关的风险因素。P≤0.05为差异有统计学意义。

本研究已通过徐州市中心医院生物医学研究伦理审查委员会审批，批准号：XZXY-LJ-20160115-014，并严格遵守人体试验相关规范（赫尔辛基宣言）。

全组患者无手术死亡，无胸腔内大出血、纵隔感染、脓胸、支气管胸膜瘘、肺栓塞、下肢深静脉栓塞、心脑血管意外等严重并发症。无声音嘶哑、饮水呛咳或难治性呃逆等表现。两组患者术后肺漏气（>7 d）、乳糜胸分别为41例（7.3%）vs. 71例（13.5%），13例（2.3%）vs. 26例（4.9%），组间差异有统计学意义（P<0.001）；见表1。分别予更换三腔引流并墙壁负压吸引治疗、低脂饮食与营养支持等保守治疗后恢复。

与C-UVATS组比较，S-UVATS组患者手术时间短，术中出血量少，中转多孔/开胸率低，清扫淋巴结站数和总枚数多，使用闭合器钉仓个数少，胸腔引流管留置时间短，术后胸腔引流总量少，术后住院时间短，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表1。

患者术后病理诊断包括非小细胞肺癌、小细胞肺癌、肺炎性假瘤、支气管扩张、隔离肺等，手术切缘均阴性（R0切除）。所有患者出院时无显著胸闷、憋喘。无需服用止痛片或止咳药。术后3个月内复查胸部CT均无明显胸腔积液，无二次胸腔穿刺或置管引流。

排除未留置胸腔引流管、乳糜胸、肺漏气>7d的病例，最后收集S-UVATS组503例，C-UVATS组429例患者资料。分析结果显示，与C-UVATS组比较，S-UVATS组患者术后胸腔引流管留置时间缩短，术后第1 d（postoperative day 1，POD1）和POD2胸腔引流量减少，术后胸腔总引流量减少，拔除胸腔引流管前24 h内胸腔引流量减少，差异均有统计学意义（P<0.001）；见表2。用该组数据模拟早期拔管后残留积液情况，评估扩大拔管指征后因胸腔积液积累需再次穿刺的风险。

（1）假设以300 mL/d作为拔除胸腔引流管阈值，与C-UVATS组比较，S-UVATS组患者胸腔引流管留置时间短，残留积液量少，差异均有统计学意义（P<0.001）。其中S-UVATS组患者残留胸腔积液量<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分别为321例（63.8%）、153例（30.4%）、29例（5.8%）；早期拔管后182例（36.2%）残留积液>500 mL，评估需再次胸腔穿刺引流。C-UVATS组残留胸腔积液量<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分别为158例（36.8%）、177例（41.3%）、94例（21.9%）；早期拔管后271例（63.2%）残留胸腔积液>500 mL，预期需再穿刺引流。S-UVATS组再穿刺引流率显著低于C-UVATS组，差异有统计学意义（P<0.001）。

（2）假设以450 mL/d作为拔管阈值，与C-UVATS组比较，S-UVATS组患者胸腔引流管留置时间短，残留积液量少，差异均有统计学意义（P<0.001）。其中，S-UVATS组残留胸腔积液<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分别为267例（53.1%）、193例（38.4%）、43例（8.5%）；早期拔管后236例（46.9%）胸腔残留积液>500 mL，评估需穿刺引流。C-UVATS组残留胸腔积液<500 mL、500～1 000 mL、>1 000 mL的病例分别为103例（24.0%）、198例（46.2%）、128例（29.8%）；早期拔管后326例（76.0%）残留胸腔积液>500 mL，预期需再穿刺引流。S-UVATS组患者早期拔除胸腔引流管后再穿刺引流率显著低于C-UVATS组，差异有统计学意义（P<0.001）。

排除本组乳糜胸的病例，最后筛选了1 073例患者临床资料进行多因素logistic回归分析。结果显示，男性、年龄大、联合肺叶切除术、手术时间长、术中出血量多、术后肺漏气是UVATS肺叶切除术后胸腔引流总量>1 000 mL的独立危险因素（P均<0.05）。而S-UVATS术式与术后胸腔引流总量>1 000 mL呈显著负相关（P<0.05），进一步证实单向式肺切除有助于减少术后胸腔引流液总量。患者BMI、术中清扫淋巴结站数与枚数、手术开展的先后顺序（2019年 vs. 2020年 vs. 2021年以后）、使用闭合器钉仓个数、中转增加切口或开胸，与术后胸腔引流量无显著相关性（P均>0.05）；见表3。

此外，应用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线评价变量对UVATS肺叶切除术后胸腔引流总量的预测价值。计算ROC曲线下面积为0.783［95%CI（0.755，0.811）］；ROC曲线下面积>0.7提示该logistic回归分析筛选的自变量有较好的预测价值；见图1。

随着UVATS肺切除手术方式、设备更新，以及手术适应证、加速康复外科理念的改进，迫切需要进一步提升临床质量控制、优化技术规范[11]。本研究表明，S-UVATS肺叶切除并淋巴结切除术安全、可行，近期疗效显著优于C-UVATS，包括手术时间短、应用闭合器钉仓较少、术后留置胸腔引流管时间较短、引流总量少，更符合微创、加速康复的理念。全组7例未留置胸腔引流管，术后随访胸部CT或超声提示胸腔内无明显包裹性积液。本研究除了极少自主要求拔管的病例当日胸腔引流管引流<300 mL外，实际拔除胸腔引流管的指征为胸腔引流量<200 mL/d。S-UVATS组与C-UVATS组患者拔除胸腔引流管的前24 h引流量分别为（74.4±64.4）mL（范围0～330 mL）与（91.5±61.8）mL（范围0～380 mL），实际出院后无患者需二次入院行穿刺引流。中国转化医学会提出450 mL/d拔除胸腔引流管的指征[2]，但本院由于二次入院率的严格限制，未将该阈值用于UVATS肺叶切除术。我们记录了每例患者术后每天胸腔引流管引流量，将真实世界研究的数据进行回顾性分析。假设调整拔除胸腔引流管的引流阈值，评估早期拔管后再置管的风险。结果发现，如以300 mL/d或450 mL/d为拔除胸腔引流管的指征，均有30%以上的病例因胸腔内残留积液>500 mL，预期需再次行彩色超声/CT引导下胸腔穿刺，显著增加了非计划二次住院或门诊就诊率，以及潜在的医患纠纷风险。

已报道的早期拔除胸腔引流管的标准不一，有的以较大的引流量阈值为拔管指征（如300 mL/d或500 mL/d），有的为术后48 h内拔管而不论当日引流量多少。2019年一项RCT[12]报道了554例VATS肺叶切除术治疗早期肺癌，术后胸腔引流管平均留置时间4 d［四分位间距（3，5） d，范围1～29 d］，拔管后8例（1.4%）因残留积液行二次胸腔置管引流。当前肺叶切除术后，早期拔除胸腔引流管的证据仍不足。我们检索PubMed、中国知网、万方数据库肺叶切除后拔除胸腔引流管引流量阈值≥300 mL/d的报道，并筛选肺叶切除术（lobectomy，major lung resection）的病例，排除同一数据资料重复发表的文献、综述、小样本病例报道后，共检索到15项研究，其中2019年以后的报道4项，共180例患者。Motono等[13]的一项RCT则表明肺叶切除术后，以胸腔引流450 mL/d为阈值拔管并不增加二次穿刺或置管的风险。检索到的最大拔管阈值为Bjerregaard等[14]的报道，该研究599例VATS肺叶切除术后，以胸腔引流500 mL/d作为拔除胸腔引流管的指征，拔管后17例（2.8%）患者因胸腔积液予二次穿刺或置管；作者认为再介入治疗风险低，当日引流500 mL/d时拔除胸腔引流管安全、可行。此外，Dong等[15]报道了日间VATS肺切除的经验，结果表明术后24 h内拔除胸腔引流管安全、可行；该研究中实际拔除胸腔引流管的引流阈值为≤450 mL/d，拔管后2例（2.7%）患者出现胸腔积液，其中1例乳糜胸。回顾性病例分析[16-17]表明，部分VATS肺叶切除的病例，可实现术后不放置胸腔引流管，出院后因胸腔积液行穿刺引流风险低，可选择性推广应用。

为了缩短胸腔引流管留置时间，有研究[18]分析了负压吸引或改变引流管口径，或应用数字化引流装置，但效果不一。Zhou等[19]的一项研究表明，UVATS肺叶与亚肺叶切除术后，与单独应用负压水封瓶比较，胸腔引流管额外应用墙壁负压吸引并不能缩短胸腔引流管留置时间。Wang等[20]的一项RCT表明，对肺切除术后无肺漏气的病例，间断地夹闭胸腔引流管有助于缩短胸腔引流管留置时间，促进术后康复。作为基层医院，缺少一些先进的引流设备。笔者的经验是改进手术理念与技术体系，从肺切除本身开始降低总的应激反应，促进加速康复，而不依赖于术后引流装置效率的提升。本研究证实了常规应用负压水封瓶引流的条件下，S-UVATS也可显著减少术后胸腔引流总量。

UVATS手术的适应证与相对禁忌证（包括全腔镜下气管、动脉成形、全肺切除等复杂术式）受术者经验的影响。依据中华医学会肺癌临床诊疗指南（2022版）[21]，推荐应用VATS解剖性肺切除术，UVATS可依据术者经验选择性开展。中国胸腔镜肺叶切除临床实践指南[22]推荐单向式VATS肺切除理念，特别是肺裂发育不全或致密粘连的病例。实践中发现单向式解剖性肺切除、亚肺叶切除的程序优化，克服了肺裂发育不全的切除难点，操作流畅。S-UVATS肺叶切除技术体系的标准化，包括无抓持、整块淋巴结清扫等[23]，可显著减少无效操作、简化手术步骤。无效操作减少，应激反应总时间缩短，机体免疫反应强度降低，这可能是S-UVATS肺切除术后胸腔积液总量减少的潜在机制，有助于实现早期拔管。本研究S-UVATS组患者手术时间、胸腔引流总量、术后住院时间等指标均显著优于C-UVATS组，体现了单向式肺切除技术体系的显著优势。

本研究仅是单中心、小样本回顾性病例分析。以当日胸腔引流量300 mL/d及450 mL/d为拔管指征仅是假设；通过记录患者术后每天胸腔引流管引流量（实际拔管标准大多为胸腔引流<300 mL/d），并统计原记录的残留积液；并不是实施了早期拔管。留置的胸腔引流管作为异物，本身也可能引起反应性胸腔积液，无法评估这些因素对胸腔引流总量的影响。患者内科合并症，血压控制情况，胸腔引流管置入深度、空间位置（偏向前胸/后背）、与胸膜顶的距离等记录缺失，诸多因素均是无法量化比较的变量。此外，基于有限变量的、回顾性、小样本研究数据的多因素logistic回归分析，可能导致有争议的结论。Logistic回归反映了UVATS肺叶切除术学习曲线对胸腔引流总量的潜在影响；与2019年、2020年开展的手术比较，2021年以后开展的手术胸腔积液>1 000 mL的风险有下降趋势，但差异无统计学意义，可能与本研究样本较小有关。因此，早期拔管后再穿刺的风险需有经验的大型医疗中心开展大样本、设计严谨的前瞻性研究佐证。基于更可靠的临床证据，推出更精准的指南或共识，指导基层医院规范化、同质化地开展S-UVATS解剖性肺切除术，进一步改进加速康复模式的临床效果。

综上所述，S-UVATS肺叶切除的近期疗效显著优于C-UVATS，手术时间缩短、胸腔积液减少，有助于实现早期拔除胸腔引流管。但提升拔管的胸腔引流阈值（300～450 mL/d），可能增加因残留积液再穿刺的风险。

利益冲突：无。

作者贡献：陈伟钢、武文斌、赵田、张辉负责数据收集与分析；陈伟钢、张淼、武文斌负责论文撰写；张昊负责论文设计；张昊、张淼负责论文审校。

参考文献略。

作者介绍

主任医师 教授 博导

徐州医科大学附属医院副院长 胸外科主任

徐州医科大学第一临床医学院院长

奥地利维也纳医科大学AKH胸外科Clinical Fellow国际肺癌研究协会会员中国抗癌协会纵隔肿瘤专委会常务委员

中国抗癌协会肺癌防筛专委会常务委员

中国抗癌协会个案管理专委会委员中国研究型医院学会胸外科分会委员

江苏省研究型医院学会胸外科分会副主任委员

江苏省医师协会胸外科分会常务委员

江苏省医学会胸外科分会委员

江苏省医学会医用机器人分会委员

国家自然科学基金重大项目骨干、函审专家