心脏移植与左心室辅助装置植入患者围术期肾功能比较的回顾性队列研究

回顾性收集2019年1月—2024年4月于首都医科大学附属北京安贞医院心肺移植中心行手术治疗终末期HF患者的临床资料。术前经过评估、筛查和多学科团队讨论确定手术方式。纳入标准：（1）年龄≥18周岁；（2）同时满足以下终末期HF临床诊断标准：① 纽约心脏协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲb～Ⅳ级，② 左心室射血分数≤25%，③ INTERMACS（Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support）1～4级，或依赖静脉正性肌力药物，或进行性终末器官功能障碍，或峰值摄氧量<12 mL/（kg·min），或依赖临时辅助装置；（3）接受HT或LVAD植入术。排除标准：（1）缺少术前或术后eGFR数据；（2）既往接受过HT。根据手术方式，将患者分为HT组和LVAD组。

所有手术都在常规正中开胸和全身麻醉体外循环下进行。HT手术采用经典法（Standard HT）。LVAD植入术：常规建立体外循环，主动脉、上下腔静脉插管。在心尖部寻找并描记打孔位置，阻断升主动脉，心脏停搏后在打孔部位缝合缝合环，打孔置入泵，将出血管远端行端侧吻合于升主动脉大弯侧。启动血泵，经食管超声指导下调节血泵转数至合适范围，开放升主动脉阻断钳，恢复心脏搏动，逐步降低体外循环流量至停机。

主要观察指标包括术前连续3次不同日的eGFR和术后第1 、7 、30 、60 天的eGFR，使用慢性肾脏病流行合作研究（CKD-EPI）计算公式计算eGFR[15]。将术前连续3次不同日的eGFR平均值作为术前eGFR。此外，还记录了患者术后使用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）和早期死亡（术后3个月内）情况。

应用SPSS 26.0软件进行数据处理与分析。对数据进行正态性检验，符合正态分布的连续变量以均数±标准差（x±s）描述，组间比较采用两独立样本t检验；不符合正态分布的连续变量以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述，组间比较采用Mann-Whitney U检验。分类变量以频数和/或百分比描述，组间比较采用四格表χ2检验或Fisher确切概率法；同一患者术前、术后肾功能比较采用配对样本t检验。双侧检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

本研究符合医学伦理学标准，经首都医科大学附属北京安贞医院伦理委员会批准（批准号：2021-28）。

共纳入112例患者，其中HT组78例，LVAD组34例（CH-VAD 24例、EVAHEARTⅠ 1例、Heartcon 4例、Corheart 5例）。与HT组比较，LVAD组患者的平均年龄更大（P＜0.001），体重指数更高（P=0.008），术前eGFR更低（P=0.009），吸烟（P=0.017）、饮酒（P=0.041）及糖尿病（P=0.028）患者占比更高，性别构成差异无统计学意义（P=0.211）；见表1。

LVAD组手术时间（P=0.025）、主动脉阻断时间（P＜0.001）和住院时间（P=0.005）显著长于HT组。两组机械通气时间、ICU监护时间差异无统计学意义（P>0.05）；见表2。

两组术后第1、7、30天时的eGFR差异均无统计学意义（P>0.05）；见表3。根据术前是否存在肾功能不全将两组患者分为肾功能不全组［eGFR＜90 mL/（min·1.73 m2）］和肾功能正常组［eGFR≥90 mL/（min·1.73 m2）］，再分别进行亚组分析比较术后eGFR水平。在术前肾功能正常患者中，HT组的术前eGFR显著高于LVAD组（P<0.001），但术后30 d两组患者的eGFR差异无统计学意义（P=0.201）。在术前肾功能不全患者中，两组术前eGFR水平相当（P=0.877），但术后30 d LVAD组的eGFR水平显著更高（P=0.001）；见表4。在术前存在肾功能不全的患者中，LVAD组与HT组之间的术后eGFR水平差异逐渐增大。术后30 d时，LVAD组的eGFR较术前显著提高，肾功能恢复至接近正常水平，19例患者存在不同程度的肾功能改善，5例患者的eGFR降低；而HT组的肾功能仅维持在接近术前水平，超过一半的患者术后eGFR较术前更低。在术前存在肾功能不全的患者中，HT组11例患者术后接受CRRT，8例患者在术后3个月内死亡；LVAD组2例患者术后接受CRRT，1例患者在术后3个月内死亡。在术前肾功能正常的患者中，HT组3例患者术后接受CRRT，2例患者早期死亡；LVAD组无术后接受CRRT治疗或早期死亡患者。

Arshad等[16]的研究表明相比于HT，LVAD植入与更好的肾功能预后相关，而本研究则首次发现LVAD植入相较于HT的肾功能获益主要体现在术前已存在肾功能不全的患者。本研究中，相比于HT患者，LVAD患者的基线水平明显更差，例如肥胖、嗜酒、吸烟以及糖尿病患者占比更高，且平均年龄甚至相差10岁。研究[17]显示，肾功能会随着年龄的增加而减退。LVAD植入的手术创伤并不亚于HT，而且需要更长的手术时间和主动脉阻断时间。即使在术前基线更差的情况下，LVAD植入术后肾功能还是获得了更好的恢复，但这种差异并不显著。进一步对术前肾功能不全的患者进行亚组分析，结果显示在这部分患者中，LVAD植入相较于HT，肾功能获益更显著。而在术前肾功能正常的患者中，肾功能获益不显著。这一点具有重要的临床意义，因为目前关于HT和LVAD的指南在候选者肾功能评估方面仅将不可逆的肾功能衰竭作为HT和LVAD植入的禁忌证，但对于非不可逆的肾功能不全患者，该如何选择手术策略，仍然未知。

大多数接受HT或LVAD植入患者的肾功能不全是可逆的，这与充血性HF导致的肾灌注不良有关，因此，术后随着心功能的改善，这种可逆的肾功能受损也会随之改善。然而除了手术相关的血流动力学紊乱和炎症因素会导致肾功能受损外，两种治疗策略都有其他肾损伤因素。HT术后需要即刻开始使用抗排斥药物，以防止移植排斥反应，然而，这些药物伴有不可避免的肾损伤风险。研究[18]显示，钙调磷酸酶抑制剂可造成急性肾损伤，这与其肾毒性和影响肾血管的收缩舒张反应有关。LVAD植入后也存在可能造成肾功能受损的因素，包括慢性溶血、连续血流取代搏动性血流和进行性右心衰竭[19]。其中慢性溶血和连续血流对肾功能的不利影响仅有动物模型和个案报道的证据，而从临床队列数据来看，他们对于肾功能的影响并不显著。LVAD植入后左心室输出量正常化会导致血液回流右心的量急剧增加，从而加重右心衰竭和肾静脉高压，导致肾功能下降[20]。因此我们格外关注LVAD植入后右心衰竭的预防和管理，防止肾功能损伤。在本中心，LVAD患者会经过多学科团队的规范筛查和调整，术后也会积极调整和支持右心功能，因此，术后早期右心衰竭发生率很低。综上，抗排斥药物的肾毒性抵消了HT改善肾灌注的作用。因此，总的来看HT患者的肾功能无获益，甚至出现恶化；而LVAD植入明显更有优势。

既往研究[19]表明，LVAD植入术后1个月，患者的eGFR水平会快速回升，但术后1个月后肾功能会呈下降趋势，并维持在接近术前水平。但本研究数据显示，截至术后2个月，LVAD患者的肾功能仍未出现显著下降，考虑可能是因为本研究使用的LVAD均为最新的第三代磁悬浮离心泵，泵技术的改进可能带来更好的肾功能维持。也可能是因为样本量和随访时间不足的原因，后续会持续跟踪随访。

在术前肾功能不全患者中，LVAD植入后大部分患者的术后早期肾功能较术前改善，仅有2例患者使用CRRT；而HT患者术后早期肾功能较术前无改善，甚至还有超过一半的患者肾功能较术前降低，11例患者使用CRRT，8例患者早期死亡。本研究中LVAD患者相较于HT患者的肾功能获益非常显著。

综上所述，相比于HT，LVAD植入可明显改善患者的肾功能，这种获益只存在于术前合并肾功能不全的患者，LVAD植入带来的肾功能获益使其在术后CRRT使用和术后早期死亡方面都优于HT。因此，我们认为LVAD植入是终末期心力衰竭合并肾功能不全患者更好的选择。

利益冲突：无。

作者贡献：温明修、赵双雷负责数据收集、统计分析，论文撰写；刘周、胡熠、李前贤负责数据收集；韩杰、张宏家、贡鸣负责研究指导，论文修改。

参考文献略。

作者介绍

主任医师，教授，博士研究生导师，现任首都医科大学附属北京安贞医院心力衰竭与瓣膜外科中心主任。从事成人心脏外科工作：终末期心力衰竭的外科治疗、心脏移植、人工心脏。主持国家自然科学基金项目2项、科技部项目1项、市科委项目1项、市卫健委首发基金项目1项。发表SCI论文33篇，中文核心期刊学术论文36篇，参编学术著作3部。荣获北京市科学技术进步一等奖，华夏医学科技奖一等奖。

首都医科大学附属北京安贞医院在读博士。主要研究方向包括终末期心力衰竭外科治疗、心脑同治等。已发表SCI论文1篇，中文核心期刊5篇，作为主要参与人员参与国家级项目2项、市卫健委首发基金项目1项。