手汗症ETS微创技术优化与日间手术质量控制中国专家共识

检索 PubMed、Web of Science、中国知网及万方等数据库截至2022年12月的相关文献和研究资料，依据国内外现行手汗症诊断及ETS治疗相关指南，根据循证医学证据将推荐分为 4 个等级：1级（级别最高，专家组一致推荐），2A级（级别稍低，专家组一致推荐），2B级（级别低，部分专家推荐），3级（专家分歧较大）。结合德尔菲法调查问卷于2023年5月进行第一轮专家函询，又于2023年7月及2024年6月分别在长春和福州召开的第13和14届全国手汗症研讨会上，组织相关专家针对拟定各项条目的反馈意见进行第2轮及第3轮讨论并修订后，最终对9项质量控制建议达成共识。

原发性手汗症（primary palmar hyperhidrosis，PPH）是原发性多汗症的局部表现之一，是指体表外泌汗腺过度分泌的功能性病理状态。主要由人体交感神经过度兴奋所致。手汗症常伴有过量腋汗和足汗，重者可严重干扰患者的日常活动与人际交往，甚至诱发心理障碍[7]。

患者不论何时（睡眠除外）何地、不分季节出现不明原因的手掌过量多汗，多汗发作时间长短不一，1 d可发作多次，运动及高温环境可诱发或加重，多汗程度与患者情绪性和应激性密切相关且呈正比。根据2011版《中国手汗症微创治疗专家共识》[8]和《中国手汗症微创治疗临床指南（2021年版）》[9]及其英文版[10]、多汗症严重程度量表（HDSS）[11]评分标准，将其分为轻、中、重3度。轻度：手掌轻微出汗或潮湿，无不适，不影响患者日常活动。中度：手掌出现明显汗珠，感到不适，但勉强可以忍受，对患者日常活动影响较大。重度：手掌出现大滴汗珠流淌，无法忍受，对患者日常活动影响很大，如多汗致手机死机、电脑键盘失灵、手握汽车方向盘打滑、汗水浸湿试卷或文件、电工触电等严重干扰患者工作、学习、生活和社交等日常活动，或由此伴有轻重不等的焦虑、自卑、悲观等心理障碍及性格改变。

质量控制建议：应排除局部炎症或损伤所致的非交感神经系统疾病。不可用 ETS 治疗内分泌疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进症、脑部病变如垂体瘤、结核病、肥胖与焦虑等全身性疾患引起的继发性掌心多汗。要重视询问病史，应明确手掌多汗是否给患者生活造成困扰，患者本人是否有治疗意愿，这是诊断手汗症的必要条件；同时应了解是否伴有因手汗或其他因素所致的心理障碍。

ETS是指患者经全身麻醉后，胸外科医生采用电视胸腔镜的方法将患者单侧或双侧胸交感神经特定节段予以阻断。无论术中采用何种麻醉、体位、切口位置与数目，ETS显著固有标准特点是胸外科医生通过监视器直接观察手术野进行手术操作。

质量控制建议：ETS微创手术不应有任何形式的肋骨撑开或小切口直视手术（除非因胸腔出血、肺损伤等意外而被迫开胸）。机器人手术、通过穿刺介入干预交感神经的方法均不在此列。

非手术治疗无效且有强烈需求手术愿望的中、重度患者。常规检查，如血常规、生化全套、凝血全套、甲状腺功能全套、胸部CT平扫或X 线片等项目无特殊。近期无感冒、咳嗽、发热或消化道等其他不适症状。

（1）体重指数>28 kg/m2；（2）年龄<15岁或>50岁；（3）有基础性疾病但控制良好者。

（1）继发性或全身性多汗；（2）严重心律失常或心动过缓，心率＜55次/min，阿托品实验或运动后不能恢复正常者；（3）可疑有严重胸腔粘连者；（4）合并其他未控制的严重疾病者；（5）容易发生极重度CH的高危患者[9]：① 伴主诉汗液过多、性情多变、脾气暴躁、心理不稳定的神经质者或人格障碍者；② 除手掌伴头面部、腋窝及足部多汗外，还伴全身多部位如躯干部、下肢多汗者；③ 对不发生CH的期望值很高，既不理解CH、也不接受CH者。

质量控制建议：降低CH发生率必须从源头上控制，术者应高度重视病例选择，并非所有手汗症患者均须手术。为了避免因发生极重度CH产生的医患纠纷，应杜绝手术适应证扩大化，禁止为极重度CH高危患者手术。要注意术前心电图检查，对心律失常或严重心动过缓者必须请心内科诊疗治愈后重新评估。

涂式无管免禁单孔法是多年来不断改进手术技术安全可行的方法[12-16]。无管指术前不插尿管、术中非插管（喉罩或面罩）全身麻醉、术后不留置胸腔引流管。免禁指术后清醒状态下即可进流质饮食及下地活动。单孔是指经侧胸壁1个<1 cm的超微小切口实施胸内ETS微创手术。

由于ETS微创手术简易快速，有经验的胸外科医生从切皮到术毕全过程仅需5～10 min便可完成单侧手术。麻醉方法已从当初的双腔气管插管逐渐过渡到非插管麻醉。如术中遇胸膜紧密粘连，也可根据需要选用时间长短可控的气管插管。

质量控制建议：尽可能选用双腔喉罩（胃内引流型喉罩），应由经验丰富、技术熟练、应变能力强的医师操作。手术操作时有两种方法：一是需间断停止通气 3～5 min，使肺尖部自然下坠塌陷，显露上胸顶术野，其间严密监护脉搏、心率及血氧饱和度，若血氧饱和度降低至＜90%，或停止通气＞3 min，应立即暂停手术操作，恢复通气待血氧饱和度上升至 95%～100%后，再重新停止通气进行手术操作。二是无需停止通气，使用CO₂注入胸内［压力8 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）］，主动形成人工气胸，术中可将潮气量降低至200～300 mL，但压力不可过高、过强、过快，防止气栓所致脑水肿、脑血管损伤[16]。术毕需嘱麻醉医师协助膨肺促进胸内气体排出，肺复张压力≤35 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）[17]，以免复张过程中压力过大造成肺组织损伤。不建议局部麻醉下手术，因为有较大风险，患者在清醒状态下会出现惊恐不安和胸闷气促症状，如一旦发生术中出血等意外，不方便及时救治。

传统体位采用侧卧位90°，一侧术毕再翻转体位重新消毒铺巾做另一侧。目前的标准手术体位是半仰卧位约30°～45°，双上肢外展90°，充分显露双侧腋窝区域。早期非胸腔镜手术的经典切口，即上背部或颈部切口，早已被废弃[18]。胸腔镜切口由最初的三孔或二孔已改良为经腋前线第3或4肋间1 cm左右的微小单孔，如果选用腋窝单孔[19]或男性乳晕单孔[20]则可以利用皮肤自然皱褶和色素沉着掩盖和隐藏切口，选用医用胶粘合切口可起到美容效果。

质量控制建议：纵隔镜切口已废弃，有医生采用“经肚脐-膈肌路径”[21]、“经一侧胸壁切口路径”[22]或“经剑突下路径”[23]行双侧手术，这3种切口路径均舍近求远，增加手术难度且耗时，故不建议选用。

全身麻醉后，患者半仰卧位30°～45°，取腋下侧胸壁腋前线第3或4肋间1 cm微操作孔。嘱停呼吸使肺萎陷，如肺萎陷不满意或胸膜粘连分离困难时，可采用CO2人工气胸，经trocar置入30°直径3～5 mm的胸腔镜进入胸腔全面观察胸内结构，退出trocar，紧贴胸腔镜置入电凝钩，在胸顶处第3或4肋骨表面小头外侧找到交感神经干予以电凝灼断，并向外延伸烧灼2 cm，以防Kuntz束及交通支存在导致复发。阻断胸交感干的方法首选电凝灼断或用钛夹夹闭。分离胸膜粘连时可能损伤肺胸膜或脊柱旁淋巴管致气胸、淋巴漏，故鼓肺排气前仔细检查胸腔并处理，无特殊情况不留置胸腔引流管，切口可选医用胶或可吸收线闭合切口。

质量控制建议：手术技术优化的目的是确保安全与有效，以下注意事项是关键：（1）最高胸顶处所见肋骨即为第2肋，但肥胖者很难辨认，也可能是第3肋，瘦高患者可能是第1肋。在相应肋骨表面电灼切断交感神经干。为避免理解上的偏差，现已将手术记录切断位置规范为R（肋骨）代替T（神经），如R3切断，是指在第3肋骨表面切断交感神经[24]。（2）为避免发生Horner综合征，神经切断端不可高于第2肋上缘，电灼动作应快速以防热传导波及星状神经节。（3）应警惕有些肥胖患者左胸交感神经干与邻近的胸主动脉及锁骨上动脉细小分支紧贴并隐藏在脊柱旁壁层胸膜下，为防止误伤出血，可先电切壁层胸膜显露交感神经。而有的右胸交感干与奇静脉“爪形”属支交错、紧贴或重叠不易分离，可在确保安全的前提下一并切断，切断不彻底容易手术失败或复发，一旦出血，不要盲目钳夹，可以电凝或钛夹止血。（4）灼断神经时应控制时间与强度，避免手术后背部疼痛。（5）切断交感神经数目与范围不要随意组合和扩大，治疗单纯手汗仅单选切断R3或R4。治疗手汗伴腋汗可切断R4+R5。除手汗伴头面多汗或脸红症外严禁切断R2。R2水平切断意味着去交感神经区域越大，CH就越严重[15，25]。（6）不建议ETS治疗单纯足汗，因为其支配神经位于腰交感神经。（7）手术操作应由熟练医师负责。

手汗症的术前告知内容不同于胸外科其他手术病种。其特殊性在于强调术后CH发生率相当高，患者能不能接受？这是告知的核心，是患者术后对满意度评价及避免纠纷的决定因素。告知重点内容有：（1）手汗症是多汗症的局部表现之一，手术仅解决手汗症，并不能消除全身多汗，特别强调足汗、腋汗不一定能同时消除。（2）CH：CH发生率约＞70%（含轻、中、重、极重度），极重度（4级）＜5%[9]，CH是几乎不可避免的且长期存在的汗液重新分布的普遍生理现象，对健康并无影响，大多数患者可以接受，但极重度CH严重干扰患者日常活动，甚至产生心理障碍。（3）单纯手汗仅单一切断R3或R4可获良好效果。（4）手汗伴头汗或脸红症可以切断R2，术后手汗、头汗和脸红症的治愈率分别约100%、95%和 85%，但可能会产生极重度CH。（5）切断R3或R4均会发生CH，并非R4不发生CH，差异是切断R3几乎不复发， R4则有手汗复发的可能。（6） 复发：少见，复发的主要原因是：① 不可见的神经变异；② 局部胸膜粘连辨认不清；③ 不明原因。复发手汗可以考虑再次手术切断更高节段交感神经获得治愈。

质量控制建议：术前告知与签字必须由胸外科高年资医生负责，不要以为手术简单可以轻描淡写，否则术后很难沟通。应认真倾听患者及家属的叙述和要求，进行深入的对话并耐心解疑答惑。术前应由医患双方共同商定切断R3或R4[9]，如果术中有特殊情况需要改变，应与家属及时沟通。强调术前无法预测患者术后是否会发生极重度CH以及发生的部位和程度。一旦发生4级CH，有可能严重危害患者的生理和心理，目前并无治愈4级CH的更好手段。CH的症状会随着时间的变化经历缓解或加重的动态过程。对不出现CH抱有极高期望、对CH缺乏理解或不接受这一状况的患者，通常不考虑进行手术。

日间手术是指将择期手术的患者有计划地安排当日入院、当日手术、24 h内出院的新型管理模式[26]。具体流程是：（1）收治的患者并未入住病房，而是医生在门诊开具术前检查单，完成各项检查、麻醉评估、术前宣教、术前谈话和签字。（2）手术当日入院施行手术，术毕在日间病房常规监护与观察，出院前行胸部影像学检查是否有气胸、血胸并及时处理。（3）如无特殊，24 h内可办理出院。

质量控制建议：日间手术的开展需要胸外科、麻醉科、心理科及护理等多学科协作，因此各地、各级医院可根据实际条件完善日间病房建设，制定管理标准与流程。出院前注意检查是否有Horner综合征、心动过缓、肋间或后背疼痛等并对症处理。

术后康复指导与随访计划的重点是针对术后CH防治，如尽量避免进食辛辣、油腻等刺激性食物，减少高温环境下的活动，保持积极健康的心态与情绪稳定尤为重要。术后1周内应避免剧烈运动，1周后运动强度循序渐进，1个月左右可达术前运动量。可每3～6个月进行1次术后随访，一般随访时限为1～2年，如有需要也可延长时间；可通过门诊、电话或社交软件等方式进行。

质量控制建议：手汗症多为年轻患者，工作与生活地点多变，随访工作不能流于形式，要与患者保持联系，尽量避免太多失访。随访内容主要是了解患者术后生活质量及满意度。如发生CH，应详细了解发生的时间、部位与程度，对极重度CH伴心理障碍患者应尽早请心理医生治疗。

医疗质量控制是医疗安全的可靠基石，更是我国医疗主管部门明确要求与考核医疗管理的核心部分。目前欧美国家已经广泛开展日间手术[27]，ETS作为日间手术在我国势在必行[28-29]。ETS微创技术优化是确保医疗质量控制的必经之路。美国胸外科医师协会多汗症专家共识[24]强调ETS是一种典型的选择性手术，必须安全进行，应尽量避免出现严重并发症。防治CH仍然是目前尚未解决的难题，近年国内外有文献[30-31]报道胸交感神经重建术和扩大胸交感神经切断术防治CH，但均缺乏大宗病例报告，长期疗效有待观察，这是我们今后努力的方向。

本共识是我国胸外科同道们多年来在循证医学的临床实践、体会、经验与总结的基础上形成的ETS诊治标准。推荐各级胸外科医师参照或借鉴本研究的各项内容与指标进行规范化管理，力争把我国手汗症外科推向更新、更高、更安全的诊疗水平。

利益冲突：无。

参考文献略。

顾问：王天佑（首都医科大学附属北京友谊医院）、张逊（天津市胸科医院）

主编：涂远荣（福建医科大学附属第一医院）

副主编：刘彦国（北京大学人民医院）、陈剑锋（福建医科大学附属第一医院）、杜泉（福建医科大学附属第一医院）

执笔：涂远荣（福建医科大学附属第一医院）

核心成员（按姓氏汉语拼音排序）：崔艺耀（首都医科大学附属北京友谊医院）、高炳玉（海南医科大学第一附属医院）、古卫权（广东省佛山市第一人民医院）、韩开宝（福建医科大学附属厦门弘爱医院）、林敏（福建医科大学附属第一医院）、吕振业（浙江省温州市人民医院）、彭俊（云南省第一人民医院）、沈琦斌（浙江省湖州市中心医院）、施梦（复旦大学附属华山医院）、王继勇（广州中医药大学第一附属医院）、汪路明（浙江大学医学院附属第一医院）、翁文翰（北京大学人民医院）、吴毓优（海南医科大学第一附属医院）、冼磊（广西医科大学第二附属医院）、徐全（江西省人民医院）、余祖滨（重庆松山医院）、张淼（江苏省徐州市中心医院）、张广健（西安交通大学第一附属医院）、张奕（福建医科大学附属漳州市医院）

审稿专家（按姓氏汉语拼音排序）：艾合买江·依米提（新疆生产建设兵团第一师医院）、陈光春（贵州航天医院）、傅于捷（上海交通大学医学院附属仁济医院）、高阳（中南大学湘雅医院）、苟云久（甘肃省人民医院）、谷力加（中山大学附属第三医院岭南医院）、郭伟溪（厦门大学附属第一医院）、贺海奇（西安交通大学第一附属医院）、黄宇清（北京市海淀医院）、纪成（新疆昌吉回族自治州人民医院）、林栋梁（福建医科大学附属泉州市第一医院）、林锋（四川大学华西医院）、林万双（澳门镜湖医院）、林星（延边大学附属医院）、刘韵鹏（吉林大学第一医院）、马云帆（宁夏医科大学总医院）、尼平（西藏自治区人民医院）、沈国义（福建医科大学附属漳州市医院）、宋永祥（遵义医科大学附属医院）、王伦青（山东省青岛市立医院）、王永明（山东第二医科大学附属潍坊市第二人民医院）、谢亮（广东省人民医院）、杨清杰（福建医科大学附属厦门弘爱医院）、杨雪鹰（中国医科大学附属第四医院）、杨志广（吉林大学第一医院）

作者介绍

福建医科大学附属第一医院胸外科、二级主任医师、教授、博士生导师、享受国务院政府特殊津贴

中国医师协会胸外科分会手汗症专家组原主任委员及第二届手汗症学组顾问

吴阶平医学基金会交感神经外科专家委员会主任委员

福建省中西医结合医院学会胸外科分会主任委员

福建省海峡医药卫生交流协会手汗症专业委员会主任委员

北京健康促进会胸外科专业委员会顾问

《中国微创外科杂志》常务编委

北京大学人民医院胸外科 主任医师 

北京大学副教授 

中国医师协会胸外科分会手汗症专家组 副主任委员

吴阶平医学基金会交感神经外科专家委员会 副主任委员

中国医药教育协会专家委员会 委员

国家医学考试中心命审题专家委员会 委员

中国老龄协会老年人才信息中心专家委员会 特聘专家 

《医学与哲学》杂志编委

美国梅奥医学中心访问学者

擅长肺癌、手汗症、纵隔肿瘤、肺大泡及气胸的手术治疗，胸腔镜微创手术，医学教育、医学人文等

福建医科大学附属第一医院 胸外科 主任医师，副教授，硕士生导师，医学博士

中国医师协会胸外科医师分会手汗症学组副组长

中国医药教育协会胸外科专业委员会常委

吴阶平医学基金会交感神经外科专业委员会常委

福建省海峡医药卫生交流协会手汗症专业委员会副主委兼青委主委

福建省中西医结合学会胸外科分会食管外科学组副组长

福建省医师协会胸外科医师分会委员

福建省医学会胸心血管外科分会委员

英国伦敦帝国理工学院附属Hammersmith医院访问学者

《中国内镜杂志》编委

《中国胸心血管外科临床杂志》编委    

Annals of Medicine 审稿专家