胸腔镜肺联合亚段切除术 76 例的单中心回顾性研究

回顾性纳入2018年5月—2022年7月我科收治的76例磨玻璃结节患者。其中男22例、女54例，年龄27.0～76.0（54.3±10.5）岁。术前常规采用胸部高分辨率薄层CT检查，明确肺结节的性质和数量。拟切除肺结节86枚，其中8例患者含2枚结节，1例患者含3枚结节。结节直径4～20 mm，其中纯磨玻璃结节32枚，混合磨玻璃结节54枚。纳入标准：（1）直径≤2 cm，且磨玻璃成分≥50%；（2）位于肺野中带，或位于肺野外带，楔形切除无法保证切缘者[1]；（3）段间结节，或≥2枚结节位于相邻亚段。

所有患者术前行胸部薄层CT扫描后，使用三维重建软件进行血管支气管三维重建（three-dimensional computed tomography bronchography and angiography，3D-CTBA），按照切缘≥2 cm原则规划靶段。18例术前CT引导下Hookwire穿刺定位。

切口选择：（1）2孔法：观察孔长1.5 cm，位于腋中线第7肋间，主操作孔长3～5 cm，位于腋前线第4/5肋间；（2）单孔法：操作孔长3～5 cm，位于腋前线第4/5肋间。手术步骤与肺段切除相似，根据结节位置选择合适入路[3]。靠近肺裂结节，如S8a+S9a，采用肺裂入路，一般为动脉-支气管-静脉顺序。靠近纵隔结节，如S1b+S3b，采用纵隔入路，一般为静脉-动脉-支气管顺序。靠近下肺静脉者，如S10+S6c，采用经下肺韧带入路[4-5]，一般为静脉-支气管-动脉顺序。将3D图像带入手术室，指导辨识亚段血管、支气管。亚段血管使用2-0或3-0丝线结扎，必要时Hem-o-lok加固。亚段支气管使用丝线结扎或丝线+Hem-o-lok或缝合器处理。采用改良膨胀-萎陷法或静脉注射吲哚菁绿荧光胸腔镜显示段间平面。标记段间平面后，提起靶段支气管残端，沿段间平面向远端分离，在剩余约1 cm肺实质时，使用缝合器沿段间平面切开。找到病灶后标记，送快速冰冻病理，如为微浸润腺癌及以上类型，行淋巴结清扫或采样。最后膨肺，漏气明显处4-0 Prolene线缝合。最后放置胸腔引流管，完成手术；见图1～2。

图1　左上肺S¹⁺²c+S³a切除术

a：结节距离胸膜1.5 cm，楔形切除无法保证切缘；b：术前三维重建；c：段间平面；d：劈开舌段和固有段

图2　左上肺S¹⁺²c+S³a+S⁴a切除术

a：左上肺结节，位于肺野中带；b：术前三维重建；c：段间平面；d：切除后手术野

应用SPSS 22.0软件进行数据分析。计量资料进行正态性检验，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）描述，不服从正态分布的计量资料以中位数（上下四分位数）［M（P25，P75）］描述；计数资料采用频数描述。

本研究已通过安庆市立医院医学伦理委员会审批，批件号：医学伦审（2022）第58号。

76例患者中1例左上肺S1+2c+S4a，1例右上肺S2b+S3a，1例右上肺S1b+S3b，均因切缘不足，进一步行肺叶切除；1例左上肺S1+2+S3a，因残留S3b+c肺不张，进一步行左上肺固有段切除；1例左上肺S1+2c+S3a，因B3b+c损伤，修补后S3b+c复张困难，进一步行左上肺固有段切除，其余均按规划完成手术，切缘均≥2 cm。其中单孔手术52例，2孔手术24例。10例同期行同侧肺楔形切除，2例同期行胸腺瘤切除，1例同期行右肺中叶切除。切除的肺亚段见表1。全组手术时间90.0～350.0（174.9±53.2）min，术中出血量50.0（20.0，50.0）mL，胸腔引流时间3.0（2.0，3.0）d，术后住院时间6.0（5.0，7.0）d。

术后并发症：肺部感染9例，咯血3例，肺漏气时间>3 d 4例，术后第6 d气胸1例，术后1个月胸腔积液1例，术后第2 d心肌梗死1例，均治愈。无围手术期死亡。59例患者淋巴结采样或清扫组数2.0～8.0（5.3±1.4）组，枚数3.0～16.0 （8.3±3.1）枚，均为阴性。86枚结节术后病理：浸润性腺癌（ⅠA期）31枚，微浸润腺癌（ⅠA期）30枚，原位腺癌15枚，不典型腺瘤样增生10枚。术后随访1～48个月，无肿瘤复发、转移。

以磨玻璃成分为主的早期腺癌逐渐增多，多项研究[6-8]表明，此类早期肺癌亚肺叶切除与肺叶切除近远期疗效相当。约30%肺结节位于2个或多个肺段之间，称之为“段间结节”[9]，单一肺段或肺亚段切除难以保证足够的切缘，即使将肺段或肺亚段切除范围向周围扩展，即扩大肺段或肺亚段切除[10]，切缘也难以保证。另外多个结节位于相邻2个以上亚段也很常见。这些患者，常需联合肺段切除甚至肺叶切除，损失肺组织过多[2]。随着“以肺亚段为解剖单元”手术策略的普及[1]，联合亚段切除术（combined subsegmentectomy，CSS）解剖性切除相邻的2个或多个肺亚段，切缘足够，最大化保留健康肺组织，但手术难度较大[9]。

3D-CTBA立体显示亚段血管、支气管、肺结节空间分布，以2 cm切缘设计安全球，确定切除范围，广泛用于肺段、肺亚段手术[10-11]。CSS涉及多支亚段动静脉和支气管，辨识更困难，术前三维重建尤其重要[9]。通过三维重建的引导，肺亚段动脉一般容易辨识，而亚段支气管埋入肺实质，分离时容易出血，较难辨识。有学者[12]报道通过术中纤维支气管镜Jet通气辨识支气管，但亚段支气管更纤细，需要娴熟操作者和特殊设备，无法普及。掌握“支气管和肺动脉伴行”原则，越在远端，关系越紧密[13]。我们发现，术中将靶段肺动脉向远端分离，通过肺动脉标识，可轻易找到靶段支气管。Hagiwara等[14]发现直径＜2 mm的肺动脉分支，三维重建遗漏率为2.2%。亚段血管支气管分支纤细，重建后可能遗漏，分离时容易损伤。对于亚段血管损伤，可先用纱球或周围肺组织压迫数秒，无效者细线缝补。亚段支气管损伤容易遗漏，在注水膨肺时需仔细观察，如有损伤，用4-0线修补，注意进针不宜过深。本组1例左上肺S1+2c+S3a患者，分离B3a时损伤B3b+c分支，修补后S3b+c复张困难，只有行左上肺固有段切除。

CSS需要处理多支动静脉和支气管，除正确辨识外，更需恰当处理。肺动脉丝线结扎法操作简单，费用较低，广泛运用在胸腔镜肺叶切除术[15]。本组所有亚段动脉及静脉均采用丝线结扎，效果可靠，且节约费用，特别适合于空间狭小的单孔手术。对于稍粗血管，近端可以Hem-o-lok加固，需注意Hem-o-lok有嵌入切缝器卡钉弊端。亚段支气管的处理非常重要。Oizumi等[16]发现，对于平均直径4.6 mm的亚段支气管，无论开放手术还是胸腔镜手术，丝线结扎或Hem-o-lok钳夹效果与缝合器相似。本组21支较粗的亚段支气管，如B3b+c、B1+2a+b支，使用缝合器，其余均采用双丝线结扎或丝线+Hem-o-lok处理，未见支气管瘘发生。对于位置深的亚段支气管，如B3a，操作空间狭小，可在切缝器钉砧上套入引流管，便于手术。

段间平面的显示与处理是肺段/亚段手术的关键。改良膨胀-萎陷法是经典的显示段间平面方法。Yao等[17]的研究发现，由于肺气肿等原因，改良膨胀-萎陷法失败率达3.4%。由于靶段肺膨胀，妨碍手术操作，特别是单孔手术，延长手术时间[18]。本组3例患者也出现段间平面显示不清，1例右上肺S2b+S3a以亚段间静脉为标识，1例左下肺S6b+S8a以术前Hookwire定位为标识，均顺利完成手术。1例左上肺混合磨玻璃结节患者行S1+2c+ S4a切除，缺乏亚段间静脉标志，术前未定位，快速病理显示为腺癌，但切缘不足，被迫行左肺上叶切除。吲哚菁绿荧光胸腔镜技术可以较好地识别段间平面，且起效快，不膨胀，不受肺气肿限制，可弥补改良膨胀-萎陷法不足[18-19]。本组8例患者采用吲哚菁绿荧光胸腔镜技术，均顺利完成手术。我们认为，CT显示肺气肿患者，可采用吲哚菁绿荧光胸腔镜技术或术前Hookwire定位以提高CSS成功率。

段间平面处理分能量器械劈开和缝合器切开两大类[20]。本组胸腔镜CSS，根据靶段部位采用不同的处理方法。位置浅表者，如右上肺S1a+S2a，段门分离后直接用缝合器切开。位置较深者，如下肺静脉入路S10+S6c，需采用“开门技术”[13]，两侧使用缝合器沿段间平面切开，分离至肺实质外1/3（1 cm）左右，使用缝合器切开剩余的肺组织。而有的联合亚段，如左上肺S1+2c+S3a，将左上肺固有段与舌段隔开，需要采用劈开法[21]，可先将固有段与舌段横断，再将靶段切除（图1）。不同部位采用不同处理方法，其目的是尽量减少残肺压榨，减少术后肺漏气发生，本组肺漏气>3 d 4例，均在1周内自行愈合。对于深入肺组织的亚段支气管，如B3a，需将靶段与残余段支气管充分分离，防止切割器对残余段支气管压榨，影响残肺复张。本组1例左上肺S1+2+S3a，因B3a与B3b+c之间未充分分离，切除后残留S3b+c肺不张，只有行左上肺固有段切除。

肺段手术学习曲线相对肺叶较长[22-23]，联合亚段更加复杂。本组早期病例术前常规Hookwire定位，膨胀-萎陷后定位针在靶段的中央，以验证手术的正确性，如有偏移，根据定位针扩大切除范围以保证切缘，同时方便寻找病灶。随着经验的积累，根据术前规划完成精准的CSS切除，能保证足够的切缘，目前不需要术前定位。

综上所述，术前以3D-CTBA为基础，按照安全球进行手术规划，术中精细操作，胸腔镜下CSS在技术上安全可行。

利益冲突：无。

作者贡献：詹必成负责实施研究，数据整理与分析，论文撰写；陈剑、刘永志、李根水、郭昆亮提供病例，参与患者手术；王啸、熊焱正、古明博负责数据整理与分析；刘建负责设计和修改论文。

参考文献略。