国产左心室辅助装置植入是否同期行二尖瓣成形术的早期临床结果

回顾性分析2018年5 月—2023年3 月于阜外华中心血管病医院接受LVAD 植入合并术前中重度MR17 例终末期心衰患者的临床资料。终末期心衰的诊断标准采用《2021 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）急慢性心力衰竭诊断和治疗指南》[8]中的定义。根据LVAD植入是否同期行MVP，将患者分为LVAD组和LVAD+ MVP 组。纳入标准：（1）年龄≥14岁；（2）中重度MR：经胸超声心动图示MR容积≥30 mL，或MR分数≥30%，或MR射流面积≥4 cm2，或有效反流口面积≥0.2 cm2[9]；（3）存在不可逆的心衰病因。排除标准：（1）心衰系由未纠正的肥厚型梗阻性心肌病、心包疾病、甲状腺疾病引起或与之相关；（2）无法耐受抗凝或抗血小板治疗；（3）术前终末器官或多器官功能衰竭；（4）术前右心室功能严重不全。

对于接受LVAD 作为终点治疗，并且术中经食管超声提示为重度MR的终末期心衰患者，我们计划同期行MVP。重度MR 的诊断标准采用《2021中国成人心脏瓣膜病超声心动图规范化检查专家共识》中的定义[9]。

全身麻醉、气管插管后，经食管超声再次检查心内结构。正中胸骨切开，根据植入LVAD 类型决定是否提前建立LVAD囊袋（位于左上腹）。经主动脉及上、下腔静脉插管建立体外循环，阻断升主动脉，主动脉根部顺行性灌注心脏停跳液。如果同期行MVP，则经房间沟入路切开左房或经右房-房间隔入路，探查二尖瓣，选择合适大小的成形环，间断缝合。注水试验提示二尖瓣关闭满意后，连续缝合关闭入路切口。将LVAD链接台下控制器进行功能测试。于左锁骨中线肋缘下三横指平面交点处做直径约8 mm的皮肤及皮下组织切口，钝性分离，建立经皮线缆隧道。在左前降支与第2对角支之间无血管区域定位打孔；修剪肌小梁及肌束后，植入LVAD 入血管及血泵。复温，经主动脉根部充分心内排气，开放升主动脉，心脏自动复跳。于升主动脉右前侧壁置侧壁钳，纵行切开1～1.5 cm，连续缝合将出血管端侧吻合于升主动脉，充分排气后开放侧壁钳（LVAD暂未启动）。经食管超声再次确认心腔内无气体残留，启动LVAD。逐渐调整泵速及流量，同步渐减体外循环流量直至停机。常规止血、关胸。

基线资料包括性别、年龄、体重指数、心衰病因、病史、心功能分级、超声心动图资料等。超声心动图资料包括左心室射血分数、左心室舒张末期内径、肺动脉收缩压、平均肺动脉压、MR 等。围手术期资料包括血流动力学资料、手术资料及术后并发症。血流动力学资料包括术前及术后72 h经Swan-Ganz 漂浮导管测量的心输出量、中心静脉压、肺动脉收缩压、平均肺动脉压等。手术资料包括术中出血量、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、机械通气时间及ICU 停留时间。记录术后并发症，如术后1 个月内死亡、MR 复发、急性肾损伤、二次开胸、右心衰竭、消化道出血、血栓栓塞等。

采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差（ x±s）描述，组间比较采用独立样本t 检验，组内比较采用配对 t 检验。偏态分布的计量资料用中位数（上下四分位数） ［M（ P2 5， P7 5 ） ］描述，组间比较采用Mann‐Whitney U 检验。计数资料用频数和百分比（%）表示，组间比较采用Fisher 确切概率法。P≤0.05 为差异有统计学意义。

本研究已通过阜外华中心血管病医院临床试验伦理委员会审查，编号：（2021）伦审第（17）号。

LVAD组4例，均为男性，年龄（43.5±5.9）岁；LVAD+ MVP 组13例，其中男10 例、女3例，年龄（46.8±16.7）岁。所有患者心衰病因均为扩张性心肌病，纽约心脏协会（NYHA）心功能分级均为 Ⅳ级。两组患者中重度主动脉瓣反流差异有统计学意义（P<0.05），余基线资料差异无统计学意义（P>0.05）；见表1。

两组患者术前血流动力学资料差异均无统计学意义（P>0.05），术后72 h LVAD+MVP组肺动脉收缩压、平均肺动脉压明显低于LVAD 组，但差异无统计学意义（P>0.05）。与术前相比，术后72 h LVAD 组中心静脉压显著降低（P=0.028），心输出量显著升高（P=0.033），差异均有统计学意义（P<0.05）；术后72 h LVAD+MVP组中心静脉压、肺动脉收缩压、平均动脉压显著降低，心输出量显著升高，差异均有统计学意义（均P<0.01）；见表2。 

两组术前超声心动图资料差异均无统计学意义（P>0.05）。与LVAD 组相比，LVAD+MVP组术后1周肺动脉收缩压（P<0.01）显著较低；术后1个月肺动脉收缩压及平均肺动脉压显著较低，差异均有统计学意义（P<0.01）。与术前相比，LVAD组术后1周、1个月左心室舒张末期内径均显著降低，差异均有统计学意义（P<0.01）；LVAD+MVP组术后1周、1个月左心室舒张末期内径、肺动脉收缩压、平均肺动脉压、三尖瓣环收缩期位移均显著降低，差异均有统计学意义（P<0.01）。LVAD+MVP组术后1周左心室射血分数显著升高，差异有统计学意义（P<0.05）；术后1 个月左心室射血分数明显升，但差异无统计学意义（P>0.05）；见表3。 

与LVAD组相比，LVAD+MVP 组同期手术更多（P<0.01），术中出血量、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、机械通气时间延长，ICU 停留时间缩短，但差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后1个月死亡率、中重度MR复发、急性肾损伤、二次开胸、消化道出血及血栓栓塞等并发症差异均无统计学意义（P>0.05）；见表4。

同期二尖瓣手术会增加手术的风险和复杂性，严重的术前MR 在LVAD植入期间是否应该同时干预仍有较多争议[6－7]。2013 年国际心肺移植学会（ISHLT）机械循环支持指南[10]不建议在LVAD 植入期间对术前重度MR 的患者进行常规二尖瓣修复或置换（Ⅲ类推荐，C级证据）。然而，2019年欧洲心胸外科协会（EACTS）长期机械循环支持专家共识[11]建议：对于选定患者，可以考虑手术修复重度MR（Ⅱb类推荐，C级证据）。目前越来越多的证据[6, 12-15]表明，LVAD 植入同期干预术前中重度MR可持续减少 MR、显著降低肺血管阻力、晚期右心衰竭和再入院的风险。目前的研究大多使用第二代轴流式LVAD，本研究为国内首次比较国产第三代磁悬浮LVAD植入是否同期行MVP的早期临床结果。

血流动力学及超声心动图评价结果显示，LVAD+ MVP组术后早期肺动脉收缩压、平均肺动脉压较LVAD组明显改善，血流动力学明显较好。类似地，Robertson等[12]对美国机械循环支持机构间注册登记（INTERMACS）数据库的分析显示，同期MVP可显著降低肺血管阻力和肺动脉收缩压。Tanaka等[13]的单中心研究也表明，与单独LVAD植入后MR自然消退的患者相比，接受手术干预MR的患者术后MR的复发率更低，血流动力学和生存结局更好。此外，国外研究[16]表明，术前严重的肺动脉高压是导致心脏移植术后发生急性右心功能衰竭的重要危险因素，会显著增加术后早期死亡率。因此，对于术前合并严重肺动脉高压接受LVAD 植入作为心脏移植前桥接治疗的终末期心衰患者，同期MVP可能有益。

心脏瓣膜病是终末期心衰的常见表现，国外研究[2]表明，在接受LVAD植入的患者中主动脉瓣的病变率为20%，二尖瓣的病变率为40%～70%，三尖瓣的病变率为30%～50%。国外最近两项研究[17-18]表明，与单独LVAD 植入组相比，同期瓣膜手术组的术中出血量、手术时间、体外循环时间、术后机械通气时间、术后ICU停留时间显著延长，但术后早期和晚期生存率无明显差异。然而，最近Iqbal等[19]的一项Meta分析表明，同期行主动脉瓣手术会显著增加术后早期和晚期死亡率，其原因可能与术中出血量较多、体外循环时间较长导致心肌长时间缺血性损伤相关。本研究LVAD组1 例患者因主动脉瓣重度反流同期行主动脉瓣置换术，两组术中出血量、手术时间、体外循环时间、主动脉阻断时间、机械通气时间及ICU停留时间差异无统计学意义；该患者术后25 d突发室性心律失常，心脏骤停，抢救无效。LVAD+MVP组5 例患者行肾脏替代治疗，其中4例（80%）术前肾小球滤过率<60 mL/（min·1.73 m2）。类似的，Asleh等[20]报道了54例LVAD植入后发生急性肾损伤接受肾脏替代治疗的患者，其中45 例（83%）术前肾小球滤过率<60 mL/（min·1.73 m2）。因此，LVAD+MVP组术后5例患者发生急性肾损伤的原因可能主要与术前肾功能不全相关，与同期MVP 可能无直接相关。对于术前合并严重肾功能不全患者，术后应密切关注肾功能变化。

出血和血栓是LVAD 植入的常见并发症，在成人和儿童患者中的发生率分别高达30%、50%[21]。本研究LVAD+MVP组1例16岁患者术后11 d因胸骨后血肿二次开胸探查止血，开胸探查发现为胸骨后渗血。其原因可能与LVAD植入后凝血-纤溶系统异常激活、术后抗凝和抗血小板治疗相关。据报道，LVAD 植入后1～2周凝血-纤溶系统开始异常激活，这种状态通常会持续6～12个月，然后逐渐降至正常水平[21]。胃肠道出血也是LVAD植入后的常见并发症，约发生在30%的患者中，并且40%的既往胃肠道出血患者会反复发作，术后1 年、 3年 和 5 年的累积发生率分别为 21%、27% 和 31%，会显著增加随后发生血栓栓塞的风险[22]。Stulak等[23]的研究表明，既往有消化道出血的患者随后发生血栓栓塞的风险增加7.4 倍，对于年龄>70 岁的患者，这种影响更加显著，随后发生血栓栓塞的风险增加15 倍。最近Del Rio‐Pertuz等[24]的一项系统综述阐述，患者自身的胃肠道动静脉畸形（29%）和胃炎病史（22%）是LVAD植入后发生胃肠道出血的主要原因，LVAD 植入后的凝血-纤溶系统异常激活、抗凝和抗血小板治疗等内外在因素也会增加其发生率，但LVAD 的影响是次要的。LVAD+MVP组1例患者术后出现黑便；1 例患者有多年胃炎病史，术后先后出现消化道大出血、下肢血栓形成，可能主要与其胃炎病史相关。术前细致、全面的评估，术后严密监测抗凝指标对于预防术后消化道出血至关重要。

本研究术后1 个月两组死亡率、急性肾损伤、二次开胸及消化道出血等并发症差异无统计学意义。Okoh等[25]的一项观察性研究显示，以LVAD作为终点治疗的中重度MR 患者术后早期和中期随访的生存率均较低，这些患者均未同期行MVP。然而，Robertson 等[12]对INTERMACS 数据库的分析表明，以LVAD 作为终点治疗并同期行MVP的中重度MR 患者术后有长期生存优势。结合目前的指南和最近的研究，自2021年9 月起，本中心调整了手术策略，对于接受LVAD 作为终点治疗，术中经食管超声提示重度MR 患者，计划同期行MVP。本研究随访时间较短，未能观察到同期MVP 的显著优势。Kawabori 等[7]的单中心研究未能证明同期行MVP 的重度MR患者术后早、中期预后较好，其认为同期MVP没有必要。然而， Pawale等[6]的研究表明，两组患者术后30 d死亡率无明显差异，但同期MVP组术后2年的生存率和免心衰再入院率显著较高。两项单中心研究[14, 15]也表明，同期MVP可以显著降低心衰相关的再入院率，显著降低晚期发生右心衰竭的风险。综上所述，同期MVP可能是有益的，未来需要进一步研究确定哪些患者可以受益于同期MVP。

本研究有以下局限性。首先，本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，研究结果需通过大样本量的前瞻性或随机对照研究进一步验证。其次，随访时间较短，需通过长期随访，进一步观察中远期结果。另外，我们同期行MVP是根据术中经食管超声结果，而本研究纳入了术前经胸超声提示为中重度MR 患者，研究结果可能存在选择偏倚。最后，围手术期血流动力学资料不完整，部分患者术后肺毛细血管楔压和肺血管阻力资料缺失，本研究未能进一步比较。

综上所述， 国产第三代磁悬浮LVAD植入同期行MVP 是安全且可行的，同期MVP可能会改善术后血流动力学，没有显著增加围手术期死亡率和并发症发生率。同期MVP 可能有益，未来需要进一步随访观察长期疗效，需要进一步研究确定哪些患者可受益于同期MVP。

利益冲突：无。

作者贡献：王志华负责课题设计、数据分析和论文撰写；赵泽原及段晓夏负责数据收集、整理和统计学分析；胡俊龙及孙俊杰负责部分数据收集、术后随访；刘琨、王圣负责研究指导和论文修改；程兆云参与论文选题、设计和审阅，负责经费支持。

参考文献略。

作者介绍

程兆云，主任医师，博士，华中阜外医院副院长，国务院政府特殊津贴专家，河南省卫生科技领军人才，河南省科技创新杰出人才，河南省杰出专业技术人才。河南省医学会心脏大血管外科分会主任委员、河南省医师协会心血管外科医师分会名誉会长（首届会长）、河南省医学会器官移植分会常务委员、中华医学会胸心血管外科学分会全国委员、中华医学会器官移植分会心脏移植学组全国委员、中国医师协会心血管外科医师分会常务委员、中国医师协会冠心病学术委员会全国副主任委员、中国生物医学工程学会机械循环支持分会全国委员。国际微创心胸外科学会（ISMICS）委员、亚洲心血管及胸外科学会（ASCVTS）委员。兼任国际微创心胸外科协会（ISMICS）、《中华医学杂志英文版》审稿人，《中华胸心血管外科杂志》特邀审稿人，《中华实用诊断与治疗杂志》副主编。

获澳大利亚皇家外科医师学院颁发的“国际外科医师奖”（中国唯一）；中国心血管外科医师“金刀奖”；健康中国“金柳叶刀奖”；河南省“五一劳动奖章”；河南省高层次人才“中原千人计划-中原名医”；河南优秀医师奖；河南省进一步提升服务能力优秀学科带头人。2013年起，连续荣膺中国名医百强榜冠脉外科专家TOP10。

硕士就读于郑州大学华中阜外医院，研究方向为终末期心力衰竭的外科治疗，参与河南省重点研发项目3项，发表论文11篇。目前博士就读于南京大学，研究方向为主动脉夹层的发病机制。