单孔胸腔镜下解剖性亚肺基底段切除术的单中心回顾性队列研究

本研究为回顾性研究，选取苏州大学附属第二医院胸外科2018年4月—2021年4月住院的连续肺基底段结节患者共127例。纳入标准：（1）患者手术意愿强烈；（2）术前评估能耐受手术；（3）CT显示基底段肺结节直径≤2 cm，高度怀疑为非小细胞肺癌；（4）无需同期处理其它肺段结节。排除标准：（1）心肺功能差或者基础疾病未能得到控制；（2）术前检查考虑有远处转移；（3）同侧胸腔手术史；（4）术中快速病理提示采样淋巴结有转移或结节病理不在良性、原位腺癌和微浸润性腺癌范围之内，改行肺叶切除术加系统性淋巴结清扫。

最终纳入34例患者，其中男19例、女15例，中位年龄56.5（28.0～76.0）岁；合并高血压8例，糖尿病5例，其中3例同时患有糖尿病和高血压；所有患者均因体检发现肺基底段小结节入院，结节中位最大直径1.3（0.7～2.0）cm；其中纯磨玻璃结节11例，混合磨玻璃结节18例，实性结节5例。

术前常规行血液体液检查、心肺功能评估以及头、腹、骨骼影像学检查以排除转移，通过术前薄层CT了解肺基底段动脉、静脉以及气管的分支和走行，确定肺结节所在肺段及与周边结构的位置关系，拟定切除范围。对于<1 cm的结节，在患者推入手术室前行CT引导下Hookwire经皮穿刺定位。

全身麻醉，双腔气管插管，健侧90°卧位，妥善固定患者后，常规消毒、铺巾，取腋前线第5肋间3～4 cm切口，放置切口保护套，取一段输液塑胶管将腔镜固定于背侧切缘；见图1。探查肺裂发育情况，分离粘连，术前Hookwire定位的病例，用塑料夹标记Hookwire入肺点，剪断并拔除远心段Hookwire。对于>1 cm的肺结节，用手指触摸法结合术前CT确定病灶在肺表面的投影，并用电凝钩标记。

图1　术中器械配合和术后切口

a：用10～20 cm输液塑胶管固定腔镜，术中各器械间互相配合；b：切口位于腋前线第5肋间，上引流管位于腋前线第3肋间，下引流管位于腋中线第7肋间

肺动静脉和支气管的处理顺序根据肺裂发育、淋巴结等情况灵活决定。一般先分离下肺韧带，仔细解剖下肺静脉，根据术前CT检查和静脉走行识别靶段静脉并用吻合器切断。小心游离靶段支气管，切断前用枪钉夹闭，采用高频通气法进一步判断有无误夹，确认无误后用吻合器切断。最后处理靶段动脉。在处理完靶段静脉、支气管、动脉后，使用膨胀萎陷法确定段间平面，即充分膨肺，确定患侧全肺完全膨胀后，予健侧通气，患侧肺自然萎陷，约10～30 min后可见靶段肺仍呈膨胀状态而余肺萎陷，段间平面清晰可见，进而使用直线吻合器处理段间裂；见图2。取出标本，行段间和肺门淋巴结采样，在标本中找到肺结节并用缝线标记，以便病理取材，同时评估结节与切缘距离。靶肺段与采样淋巴结一起送检快速病理，如淋巴结阴性且病理报告为原位癌或微浸润癌，且切缘＞2 cm，则在行纵隔淋巴结采样后，同病理报告为良性病变的病例，进入关胸程序；如淋巴结阳性或病理报告为浸润性癌，则改行肺叶切除术加系统性淋巴结清扫（本研究排除此类病例）。充分止血并排除明显肺漏气后，于腋中线第7肋间和腋前线第3肋间放置猪尾巴引流管；见图1。膨肺，用卵圆钳导引上下引流管至胸顶和后肋膈角，逐层缝合关胸。术后引流管无明显漏气，胸腔引流液量＜150 mL/d，胸部X线片示双肺复张良好，则拔除胸腔引流管。患者生命体征平稳，血液检测结果满意则办理出院。

图2　单孔胸腔镜下左肺S9+10解剖性切除术

a：解剖下肺韧带，识别V9+10；b：识别B9+B10；c：显露伴行的A9+10；d：由外周向肺门处理段间平面；V：肺静脉；A：肺动脉；B：支气管

采用SPSS 20.0软件进行统计学分析。计量资料用中位数和范围描述，计数资料用频数描述。

本研究已通过苏州大学附属第二医院伦理委员会审批，批准号：JD-HG-2021-29。

全组患者均成功接受单孔胸腔镜下肺基底段切除术，其中行右肺内基底段（S7）、前基底段（S8）、外基底段（S9）、后基底段（S10）切除术患者分别有1例、2例、4例、3例；行左肺前基底段（S8）、外基底段（S9）、后基底段（S10）切除术患者分别有3例、1例、5例。因结节位置处于两肺段相邻处，为保证切缘，行联合肺段切除术，其中行右肺内前基底段（S7+8）、外后基底段（S9+10）联合切除术患者分别有4例、5例；行左肺外后基底段（S9+10）联合切除5例。

中位手术时间165.0（125.0～220.0）min，中位术中出血量120.0（70.0～290.0）mL。中位术后胸腔引流管留置时间3.5（2.0～24.0）d，其中3例出现胸腔持续性漏气，拔管时间分别为术后第15 d、19 d和24 d，其余31例中位术后胸腔引流管留置时间为3.5（2.0～8.0）d。中位术后住院时间6.0（3.0～26.0）d，排除3例因持续性漏气延迟拔管的病例，其余31例中位术后住院时间为6.0（3.0～11.0）d。

术后并发症包括心房颤动4例，均发生于术后3 d内，予药物干预后转为窦性心律；2例出现血痰，保守治疗后于1周内好转；3例出现胸腔持续性漏气，均保守治疗好转；1例出院后第3 d出现气胸，重新放置胸腔闭式引流管后好转；1例出院后第3 d出现胸闷，于第7 d在门诊复查发现叶间积液，于B超定位下经皮穿刺引流后康复。

术后病理提示微浸润性腺癌22例，原位腺癌7例，机化性肺炎2例，硬化性血管瘤1例，肉芽肿性炎1例，肺内淋巴结1例。所有病例送检淋巴结均为阴性；见表1。

对于恶性结节，虽然肺叶切除术仍是早期肺癌的标准治疗方法，但已有研究表明，特别是对于恶性磨玻璃样肺结节，解剖性肺段切除术具有不亚于肺叶切除术的长期预后，甚至在创伤和对肺功能的保护上，更优于肺叶切除术[8-9]，即使是非周围型且无法触诊的结节，在保证足够切缘的同时，也可行肺段切除术[10]。因此，解剖性肺段切除术在肺部小结节的外科处理中有着一定的优势。随着微创理念的深入和腔镜技术的成熟，传统的三孔胸腔镜技术逐渐向双孔、单孔发展，单孔胸腔镜技术相较于三孔胸腔镜技术更加微创，疼痛感更轻[11]，是治疗非小细胞肺癌安全有效的手术方式[12]，受到国内外学者的青睐。

自2012年Gonzalez-Rivas等[13]首次报道了将单孔胸腔镜技术成功应用于解剖性肺段切除术以来，该技术在各大医学中心逐步得到应用。不同于传统胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术有独特的优势。首先，较少的切口可以减少切口周围的神经损伤，减轻切口疼痛、麻木等不适。第二，切口的减少，减少了术后出血和渗液的风险。第三，腔镜和手术器械可通过同一切口插入，使手术视野更接近于传统开放手术，有利于学习曲线的形成，也更便于胸膜粘连的剥离。最后，切口相对更加美观，患者更有可能接受手术，更有可能提高术后生活质量。

当然，单孔胸腔镜手术与传统胸腔镜手术有所不同：（1）术者视角更接近于传统开胸手术，而扶镜手站在术者对侧，镜像视角，需注意调整镜头角度以保证术者正向视角，在配合术者操作上也需要一定的适应过程；（2）观察孔即操作孔，明显大于传统腔镜手术1 cm左右的观察孔，患者胸壁给予的支撑点不稳定，加上单孔手术腔镜常以垂直于患者的角度进行观察，操作中转换角度也更为频繁，单手扶镜容易晃动甚至打滑，影响术中视野和手术操作。因此，我们取1根10～20 cm的输液塑胶管将腔镜固定于巾单上，不但能使腔镜紧贴切口一缘，腾出更多空间，更可以解放扶镜手的另一只手，以在手术过程中提供更多的帮助；（3）各器械进胸角度相差不大，交叉碰撞难以避免，腔镜视野也容易被手术器械影响，适当采用带角度器械更有利于操作和视野的暴露，比如弯头吸引器，在单孔胸腔镜手术中就有明显优势；（4）吻合器是整个手术中最为笨重的器械，因为角度限制，对于血管、气管和肺裂的处理更为困难，在调整的过程中容易因拉扯而撕裂肺组织和血管，合理使用可转角吻合器及血管夹，预防性使用丝线结扎，有利于缩短手术时间，降低漏气、血管损伤等风险。

单孔胸腔镜下各肺段切除术的应用趋于成熟，然而，单孔胸腔镜下基底段各段解剖性切除术难度较大，相关报道尚不多见。首先，基底段各段的节段平面识别困难，脉管结构更加深入肺实质，变异较多[7]，更容易误判、误断而出现相关并发症。其次，手术器械和腔镜均经一3～4 cm的切口操作，有时甚至会同时放置5件以上的器械，操作空间和胸腔内操作角度极大受限，对术者技巧、经验要求较高，也是对术者耐心的考验。

解剖性肺段切除术其实可以看做肺门结构深、叶裂发育不全的肺叶切除术，单向式下肺韧带入路不受叶裂发育情况的影响，可以完成基底段各段的解剖性切除，在叶裂发育完全的情况下，先解剖肺动脉会更加容易，特别是S7、S8的解剖性肺段切除。所有的基底段都能在单孔技术下切除，但不可否认的是，单孔的确提高了手术难度，在手术过程中需要相对更多地翻转肺叶以寻求最好的角度配合，因此并不需要拘泥于某一固定的手术路径，秉承“先易后难”的原则，灵活掌握动静脉、气管、叶裂、段间裂的处理顺序。通过CT了解靶段结构以及邻近结构的解剖特征，做好术前规划，对手术中会面临的结构变异做到心中有数，这一过程至关重要。V6是孤立的，位于后上方，通常很好确认，V7～V10的辨认较为复杂，根据走行并不能完全分辨，有时候需要向肺实质深部解剖，如果仍然无法辨别，可在处理好支气管和动脉之后，再进行辨别。静脉误断会引起术后咯血，且只能通过走行做判断，实在无法确定可不切断。支气管的辨别相对简单，术前规划已经充分了解到各分支的位置关系，沿着支气管向深部解剖，很容易找到各段支气管[14]，通常B7、B8位于前面，B9位于中间，而B10在最后分出。断支气管之前常规先夹住支气管，采用低潮气量高频通气，靶段肺不张而余肺膨胀，确定没有误判之后再断。动脉总是伴支气管走行，因此很好判断，调整切割角度时需要注意张力，避免意外撕裂而造成不必要的失血和视野污染。虽然高频低潮气量通气能辨别靶段，但并不精准，膨胀萎陷法通过纯氧膨肺，气体顺着压力通过Kohn孔使靶肺膨胀，由于靶肺动静脉和支气管受到阻断，氧气无法被血液和气道带走，因而一定时间后仍呈膨胀状态，与萎陷的余肺之间出现清晰的分界，必要时可用电凝钩在脏层胸膜上电凝以加强标记。然后，同文献[15]报道，用吻合器处理段间平面，在单孔下这一过程依然更为复杂，单向处理通常困难且不精准。我们的经验是从外周向着中心包围，先打开周边的段间平面，向着中心一步步处理，最后在肺门处集合。

总之，基底段的解剖结构复杂，单孔胸腔镜下基底段各段解剖性切除术难度系数高，除了要求术者对解剖和术前CT有充分认识和理解之外，也需要熟练的胸腔镜操作技巧和一定的耐心。本组34例患者均按术前规划，顺利完成单孔胸腔镜下解剖性肺基底段切除术，无中转开胸或额外增加胸部切口，术后未发生严重并发症，证明该技术安全可行，可在临床工作中推广应用。

利益冲突：无。

作者贡献：金星负责论文设计，数据采集与整理，论文初稿撰写；陈磊负责数据采集与分析；段善州负责数据采集；桑永华负责论文设计，论文初稿审阅；陈勇兵负责论文审阅与修改；朱雪娟负责论文设计，数据采集，论文审阅与修改。

参考文献略。