吲哚菁绿荧光双显技术评估胸腔镜肺段切除术中肿瘤切缘的临床应用

回顾性分析2020年12月—2021年6月在我院胸外科采用吲哚菁绿荧光双显技术进行胸腔镜解剖性肺段切除术36例患者的临床资料，其中男15例、女21例，年龄20～69岁。所有患者均经最终病理诊断为癌前病变或早期肺癌，未接受术后辅助治疗。纳入标准：（1）符合美国国家综合癌症网络指南的肺段手术适应证；（2）术前心肺功能检查正常；（3）术前与患者及家属沟通吲哚菁绿荧光双显技术的手术风险和益处后，获得知情同意。排除标准：（1）有碘剂或吲哚菁绿过敏史；（2）肺部多发结节且不在同一肺段内。

有肺结节术前定位的肺段切除术指征患者首先通过计算机断层扫描（computed tomography，CT）引导定位肺结节位置，胸壁局部浸润麻醉后，穿刺针头经皮穿刺进入肺实质，抽取2.5 mg/mL浓度的吲哚菁绿（辽宁济世制药有限公司，H20045514）0.1 mL通过针头注射到肺结节的周边；见图1。然后直接将患者送至手术室，在全身麻醉双腔气管插管单肺通气下，于腋前线第4或第5肋间作一长度约3.0 cm的切口进行单孔胸腔镜解剖性肺段切除术。根据术前三维重建结果，精准确定并解剖离断靶段肺动脉，嘱巡回护士抽取2.5 mg/mL浓度的吲哚菁绿5.0 mL注射到外周静脉中，立即打开PINPOINT胸腔镜荧光成像系统（NOVADAQ，Ontario，Canada）荧光模式。因没有任何血液灌注，包含肺结节的靶段肺组织没有被染色，但是肺结节周边因术前使用吲哚菁绿定位在术中显示绿色荧光信号；见图2a、b。因此，通过吲哚菁绿荧光双重可视化技术同时显现出肺结节位置和段间平面，术中实时可视化测量靶段的切除边缘；见图2c。最后，根据段间平面及三维重建结果确定并解剖靶段的剩余结构，包括靶段支气管和靶段静脉，并通过“锥式-开门”技术使用直线切割缝合器裁剪段间交界面，以确保足够的切除边缘（≥2 cm或≥肿瘤的最大直径）[6]；见图2d。

图1　CT引导下的肺结节标记（患者，女，53岁）

a：RS8有一8 mm的磨玻璃结节（白色箭头）；b：患者处于侧卧位，在CT引导下标记肺结节的位置；c：CT引导下穿刺针经皮标记肺结节，吲哚菁绿通过穿刺针注射到肺结节周边

图2　手术过程

a：白光下RS8结节的术中手术图像；b：在荧光胸腔镜下对相同位置的结节荧光染色确认（蓝色箭头）；c：解剖离断A8后，静脉注射吲哚菁绿，在荧光胸腔镜荧光模式中肺结节（蓝色箭头）和段间平面边界线（黑色箭头）的双重可视化；d：切除的肺结节（黄色箭头）位于S8的中心，病理结果提示微浸润腺癌且证实具有足够的边缘宽度（2.5 cm）

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。对计量资料进行正态性检验，服从正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）描述，不服从正态分布的计量资料以中位数（范围）描述；分类变量以频数和百分比（%）描述。

本研究获得江苏省南京市胸科医院伦理委员会批准（批准号：2021-KY082-01）。术前获得所有患者的书面知情同意。

36例患者均顺利完成单孔胸腔镜肺段切除术，无中转为多孔胸腔镜或更大范围肺组织切除。4例患者肺结节实性成分比值＞0.5，21例患者为实性成分比值＜0.5的混合性磨玻璃结节，11例患者为纯磨玻璃结节。术前肺功能测试平均第1秒用力呼气容积为（2.5±0.7）L，平均结节直径大小（11.4±4.9）mm，平均结节深度（13.4±8.9）mm，平均手术时间（98.6±21.3）min。右侧肺结节患者22例，左侧肺结节患者14例，肺结节所在肺靶段位置分布见表1。

吲哚菁绿荧光双显技术在术中均清晰呈现出肺结节位置及段间平面交界线，无吲哚菁绿相关并发症，平均术中出血量（47.1±35.3）mL，术后平均引流管放置时间（3.3±2.8）d，术后平均住院时间（5.4±1.8）d，36例患者手术切缘均≥2 cm或≥肿瘤的最大直径，平均肿瘤切缘距离（2.6±0.7）cm，所有患者最终病理诊断为癌前病变或早期肺癌，其中原位腺癌5例，微浸润腺癌18例，ⅠA1期9例，ⅠA2期4例。无围术期死亡患者，1例患者发生术后持续性肺漏气＞7 d，给予加强营养支持，胸腔注入高糖粘连剂，术后第8 d漏气终止后拔管，次日出院。

胸腔镜肺段切除术的主要目的是完整切除早期肺癌，同时尽可能多地保留正常肺组织。多项研究[7-9]表明，保留肺实质体积是影响术后肺功能的主要因素，但只有足够的切缘才能保证肺段切除的远期生存优于楔形切除，肺段切除的肿瘤学效果不劣于肺叶切除。因此，肺段切除术在完整切除肺结节和尽可能多地保留功能正常的肺实质之间存在明显的权衡。我们描述了一种双显可视化技术，该技术允许在术中使用吲哚菁绿荧光染色同时显示靶段中肺结节的可靠定位和段间平面的明显分界，在胸腔镜肺段切除术中实时测量手术切缘，确保足够的肿瘤切缘，并且最大程度保留正常肺组织。这种方法可能有益于经验不足的年轻胸外科医生，避免因担心手术切缘阳性的潜在问题而进行不必要的扩大肺切除术。

本研究中，我们使用CT引导下经皮吲哚菁绿注射来定位肺结节，并且在此过程中没有发生不良反应。与其它传统技术[10-11]如Hook-wire、弹簧圈和常规染料亚甲蓝相比，吲哚菁绿定位具有几个独特的优势。Hook-wire有很高的脱钩风险；Hook-wire和弹簧圈必须从肺实质中去除，可以带走部分肿瘤组织，从而有可能影响病理结果；亚甲蓝显影组织穿透浅，容易弥散[12]。然而，吲哚菁绿具有更深的组织穿透，应用CT引导下的吲哚菁绿注射可以最大限度地减少移位、气胸和染色扩散等的发生。此外，吲哚菁绿荧光染色的肺结节可以通过荧光胸腔镜捕获，从而在术中实时显示定位的肺结节位置。

作为在靶段和相邻肺段之间描绘良好段间平面的前提，重建的动态三维图像应保证靶段结构的精确识别和解剖，该动态三维成像通常放置在胸腔镜显示屏前进行术中实时导航。目前临床上识别段间平面的方法主要有两大类：基于靶段支气管和靶段血管。基于靶段支气管的方法包括高频通气、纤维支气管Jet通气和经靶段支气管注射染料。基于靶段血管的方法包括改良的膨胀萎陷法和吲哚菁绿静脉注射的反染法。所有方法都有各自的优缺点。如上所述，吲哚菁绿静脉注射的反染法实际上是基于靶段的血液灌注[13]。基于此机制，与传统吲哚菁绿荧光法[14-15]相比，我们创新性地改进了肺段切除术的流程，首先精准识别并解剖离断靶段肺动脉后，立即静脉注射吲哚菁显示出段间平面，根据段间平面识别和解剖剩余的靶段主要结构，包括靶段支气管和靶段静脉。这种新的改进技术结合了术前三维重建和段间平面术中识别的区域，更精准地识别靶段结构，可以实现更为精准的肺段切除术，是一种保证精确解剖靶段结构的“双重确认”方法。最终，将荧光染色的段间平面可视化和荧光染色的肺结节实时视觉定位相结合，保证≥2 cm或≥肿瘤最大直径的足够切除边缘，进行精确的荧光胸腔镜下肺段切除术。在本研究中，所有36例患者均采用吲哚菁绿荧光染色双重可视化技术，围手术期管理良好，无重大并发症和死亡，并成功获得了安全可靠的病理安全切缘。

综上所述，吲哚菁绿荧光双显技术在胸腔镜肺段切除术中能够提供肺结节定位和段间平面可视化的实时成像，便于术中评估和测量手术切缘，准确简单地识别靶段结构并精确裁剪段间平面，确保足够肿瘤切缘的同时最大程度保留正常肺组织。然而，这种新技术的效果还需进一步验证。

利益冲突：无。

作者贡献：孙云刚参与研究及论文初稿撰写；张强、王朝负责数据整理与分析；邵丰参与论文审阅与修改；孙云刚、邵丰负责研究设计。

参考文献略。

作者介绍

中共党员，南京市胸科医院胸外科主任，学科带头人，主任医师，医学博士，南京市青年联合会委员，硕士研究生导师，南京医科大学肺部结节诊疗研究中心负责人。从事胸外科工作近20年，对肺部小结节的影像学诊断和单孔胸腔镜手术治疗以及胸外科疑难疾病手术治疗均有很深的造诣。擅长单孔荧光胸腔镜肺部小结节的肺叶、肺段切除手术，尤其擅长胸腔镜复杂支气管及肺部手术等。“2020首届中国胸外科规范与创新手术巅峰展示会”东部赛区第三名，2021年中国普胸外科可视化网（CGTVS）微创手术大赛全国三等奖。发表SCI及核心期刊专业论文40余篇，获江苏省医学科技奖、江苏省新技术引进奖、南京市卫生青年人才等多项奖项荣誉及称号。

学术团体及社会任职：

美国胸外科医师协会（STS）国际会员

中国抗癌协会康复会胸科分会常务委员

中国整形美容协会肿瘤整复分会委员

中国医疗保健国际交流促进会肺癌预防与控制分会肺癌微创诊断与治疗学组委员

中国医药教育协会肺癌医学教育委员会委员

中国研究型医院协会胸外科学专业委员会青年委员

江苏省医学会胸外科分会委员

江苏省医师协会胸外科分会委员

江苏省医师协会微无创医学专业委员会委员

江苏省抗癌协会肺癌专业委员会委员

江苏省医学会胸外科分会青委会委员

南京市医学会胸心血管外科分会委员

江苏省医疗损害鉴定专家

南京医科大学肺部结节诊疗研究中心负责人

南京市青年联合会委员

南京市心胸外科专业医疗质量控制中心成员