网友：一岁多孩子查到支原体血清抗体弱阳性，这就是感染了支原体了吗？哺乳期妈妈得了支原体肺炎，首选哪种抗生素？

教育 2024-09-10 00:01 浙江

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健康群宝妈：一岁多孩子查到支原体血清抗体弱阳性，这就是感染了支原体了吗？

童爸点评：查到孩子支原体血清抗体弱阳性/阳性，这只能说明孩子之前感染了支原体，但目前不一定是支原体感染。科普说——四五岁以上儿童才是支原体肺炎的高发人群，三岁内很少见到支原体肺炎。那么是三岁内儿童不会感染支原体吗？当然不是了，支原体感染人体的时候不会先查你的年龄，三岁内儿童一样会感染支原体！但是三岁内儿童感染支原体几乎只引起上呼吸道感染，而不会出现下呼吸道感染！这是不是很神奇呢？这类似于儿童感染新冠病毒几乎不会出现新冠肺炎（但是老年人出现新冠肺炎的比例高）。我们还需要更多研究，才能揭开人体免疫系统的秘密。

最近还是支原体感染的高发季，有些家庭里，孩子妈妈也被传染了支原体！有一个问题——哺乳期的女性如果得了支原体肺炎，那么在使用抗生素的时候，一般不会选择阿奇霉素，那么应该选择哪种抗生素——是选多西环素/米诺环素还是选左氧氟沙星/莫西沙星？在使用抗生素的期间是否能够哺乳？

童爸点评：为什么2016 年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》里已经不推荐成人支原体肺炎使用阿奇霉素治疗了？肯定是因为临床中发现大量的无效案例。为什么成人用阿奇霉素治疗支原体肺炎无效，而孩子用阿奇霉素治疗支原体肺炎就有效？实际上，现在是不是应该反过来怀疑早在2016年，孩子用阿奇霉素治疗支原体肺炎就已经大量无效了呢？一方面，支原体感染具有一定的自限性（例如支原体感染引起的上呼吸道感染并不推荐使用抗生素），所以即便使用阿奇霉素“治疗”也可以贪天之功；另一方面，大量儿童的“支原体肺炎”的诊断都是错误的！我见过太多医生根据支原体血清抗体阳性就诊断儿童支原体感染，这根本就是胡闹啊！孩子发病五天内就查到了支原体血清抗体阳性，这不支持诊断支原体感染，反过来要考虑根本就不是支原体感染啊！

@丁香园：成人肺炎支原体肺炎，阿奇霉素已非首选！东亚地区 MP 的大环内酯耐药率达到了 60% 左右，这个问题在中国尤其突出，耐药率要接近 90%。针对这个问题，2016 年版《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》也作出了相应的应对措施：调整后，「成人」肺炎支原体肺炎的首选药物是：多西环素、米诺环素、左氧氟沙星与莫西沙星，阿奇霉素已经退居次选。针对肺炎支原体肺炎，不要再认为阿奇霉素是首选了，这个已经成了过去式。各位临床医生应该知晓此更新，与时俱进更新知识。

中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016版）截图

我国《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南(2023年版)》：新型四环素类抗菌药物主要包括多西环素和米诺环素，是治疗MPP的替代药物，对耐药MPP具有确切疗效，用于可疑或确定的MP耐药的MUMPP、RMMP、SMPP治疗。由于可能导致牙齿发黄和牙釉质发育不良，仅适用于8岁以上儿童。8岁以下儿童使用属超说明书用药，需充分评估利弊，并取得家长知情同意。米诺环素的作用相对较强，多西环素的安全性较高，在推荐剂量和疗程内，尚无持久牙齿黄染的报道。多西环素：推荐剂量为2mg/（kg.次），q12h（12小时一次），口服或者静脉。米诺环素：首剂4mg/（kg.次），最大量不超过200mg，间隔12h后应用维持量2mg/（kg.次），q12h，口服，每次最大量不超过100mg。一般疗程为10d。

UpToDate临床顾问：若确诊或疑似肺炎支原体肺炎的患儿对大环内酯类抗生素治疗无预期反应，建议使用四环素类抗生素(如，四环素、多西环素)或氟喹诺酮类抗生素(如，左氧氟沙星)。我们建议下列方案之一：多西环素2-4mg/(kg·d)，单次或分2次口服或静脉给药(最大日剂量200mg)，疗程10日；与其他四环素类抗生素相比，多西环素不太可能引起幼儿牙齿永久性变色。所有年龄段患儿用药不超过21日。

童爸提醒：支原体肺炎常见于5岁以上儿童，5岁内少见，3岁内极少见。这可能是因为支原体肺炎更多是人体免疫导致的，而不是支原体感染直接导致的，所以孩子感染的时间越晚出现严重症状/肺炎的概率越高。感染一次支原体后，人体可以获得一段时间的免疫能力——例如数月到数年不等，这段时间内不会再感染。但是免疫能力不持久，还可能第二次感染。一般来说，第二次感染往往会更轻微。这可以参考新冠病毒的再感染——高风险人群再感染，重症和死亡的概率降低为第一次的10%。

2023年秋冬季至2024年春季这波支原体感染高峰中，很多医生反馈儿童支原体肺炎使用阿奇霉素效果不好，经常连续使用3-5天不能退烧，孩子症状不能好转。目前我关注的很多循证医生建议——① 8岁以上儿童确诊了支原体肺炎（支原体核酸阳性+肺炎体征）直接使用多西环素。5-7岁儿童也考虑直接使用多西环素。② 8岁内儿童确诊了支原体肺炎可以先尝试使用2-3天阿奇霉素，如果效果不佳（例如用药超过48小时不能退热）则不建议继续使用阿奇霉素，而建议开始使用多西环素。我国指南也指出，对于可疑或确定的支原体耐药情况，8岁内儿童在取得家长知情同意的情况下，可以直接使用多西环素。其实使用多西环素不用担心，因为在推荐剂量和疗程内，还没有持久牙齿黄染的报道。国内儿童一般不选氟喹诺酮类抗生素(如，左氧氟沙星)，因为副作用偏大。

宝妈咨询支原体肺炎一定会咳嗽吗？支原体肺炎一般会出现这两种症状——发热+咳嗽，这两种症状出现的概率都应该在90%以上。虽然说任何疾病都有不典型的情况，但是当孩子都没有出现咳嗽，那一般不会首先考虑支原体肺炎的。科普会指出所有的可能，但当医生面对一个具体的孩子要进行诊断的时候——自然要优先考虑可能性最大的情况。例如一个孩子仅仅两三天反复发热+没有出现咳嗽，那当然不是肺炎的可能远远高于是肺炎的可能。

@罗百竹：群里看到一张UpToDate的图片——《未治疗的支原体肺炎的发展时间线》。实际上支原体肺炎不经过治疗，其发热一般不超过2周（中位数）。经过有效治疗，发热时间可以缩短，但是咳嗽时间很难缩短的——因为呼吸道上皮细胞被破坏，其恢复需要时间。即便经过抗生素治疗，支原体核酸阳性往往还是可以持续6-7周的。而肺部X光片可以看到肺炎吸收情况，也要4周左右（中位数）才能完全吸收的。当然了，肺炎一般不需要复查X光片，更不需要复查CT（这是严重错误的）。

我写过很多篇关于支原体感染/支原体肺炎的文章，推荐阅读：

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✩ 大多数儿童肺炎支原体感染是自限性疾病，对于平素健康的儿童——只有引起了支原体肺炎，才需要使用阿奇霉素等药品！