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童爸前言
一、关于卡介苗
1.1 结核杆菌不一定引起肺结核
1.2 卡介苗名称的由来
1.3 卡介苗的作用
1.4 卡介苗的接种程序
二、卡介苗接种的常见问题
2.1 接种后红肿/化脓/溃烂等问题
2.2 10%的孩子接种后没有卡疤
2.3 美国和台湾接种卡介苗和内地不同
三、关于结核菌素试验
3.1 国内初一要求做结核菌素试验
3.2 PPD阳性≠肺结核
3.3 潜伏期结核感染的筛查方法
3.4 新型结核菌素试验(EC)
四、关于结核病
4.1 3月24日是世界结核病防治日
4.2 肺结核的症状
4.3 结核病的治疗和诊断
4.4 儿童潜伏性结核感染
笔记：童爸汇总的关于卡介苗和结核病的科普文章
分类：疫苗文章汇总——卡介苗 和 结核病
关键词：卡介苗、卡疤、结核、PPD。
【最后修订：2024.9.7】
一
1.1 结核杆菌不一定引起肺结核
@YouTube精选：全球25%的人感染，历史致死量最多的疾病——白色瘟疫！纵观人类史，有一种疾病的致死量，是远远超越其他疾病的存在。它从我们刚形成文明时就开始蔓延，直到现在 每年仍然有超百万人因它去世。它就是我们常说的「结核」病。如果你玩过《瘟疫公司》就知道，它的致病菌「结核分枝杆菌」几乎可以说是最“完美”的病原体之一——传播力强、潜伏期无症状、破坏免疫系统、耐药性强、发病时无医疗干预致死率高达50%......如此恐怖的疾病，是怎么一步步侵袭人体的？在一如既往高质量的 Kurzgesagt 科普视频中，详细记录了它进入人体后发生的一切。
微博链接：https://weibo.com/1990821721/Op5nN7uo3 | 长按识别二维码观看 |
健康群宝妈：我们学校有一个学生生病了，说是这个病——结核性胸膜炎，这个病是肺结核吗？具有传染性吗？我还做了个皮试，我也不太清楚什么皮试。
童爸回复：结核杆菌（结核分枝杆菌）不一定引起肺结核，它是可以感染很多器官的，例如可以引起很多肺外感染。结核性胸膜炎就是结核性胸腔积液。结核性胸腔积液是肺外结核的第二常见形式(仅次于淋巴结受累)，也是结核流行地区胸腔积液的最常见病因。结核杆菌当然是传染的，现在国内小学初中经常都会筛查结核病。很多大城市一般都会有一个专门的结核病医院，专门治疗结核病。孩子刚出生就接种了卡介苗，这种疫苗就是针对结核病的。但是卡介苗的效力有限，实际上打过疫苗了也不能完全预防感染，所以全社会这个疾病是蛮多的。国内针对结核病的筛查，主要就是做PPD试验，这个试验就是在皮肤内注射结核菌素，然后观察红肿情况。下图是《2024年7月全国法定传染病报告发病、死亡统计表》，仅仅一个月，我国肺结核的发病数为6.2万，死亡人数为346人。结核病的负担很重。
2024年7月全国法定传染病报告发病、死亡统计表
1.2 卡介苗名称的由来
1921年两位科学家卡默德（Leon Calmette）和介兰（Camile Guerin）终于培养出了被驯服的牛结核菌，成功制造出能够预防结核病的人工疫苗！于是这种疫苗便以他们的姓氏命名，称为「卡介苗」。
嘉兴金朵爸：1921年，法国医生卡尔梅特和兽医介朗研制出预防结核病的疫苗，称为“卡介苗”。
1.3 卡介苗的作用
卡介苗是预防结核最重要的武器，但并不能够彻底预防结核病的发生。接种卡介苗后，人体会对结核分枝杆菌产生一定的免疫，当再次接触这种细菌时，就会出现很轻微的症状或不出现症状，降低结核菌感染后的发病率、减轻感染后发病的病情。新生儿接种卡介苗可以预防结核性脑膜炎和血行播散等重症结核，但保护力约为80%，保护作用仅能够持续10 ~ 20年左右。尽管如此，卡介苗也是现在唯一可以预防肺结核的疫苗。
欧茜医生：预防肺结核的疫苗叫“卡介苗”。也是宝宝出生后马上就需要打的第一针疫苗，通常在24小时内接种。为什么这么早就要接种呢？是因为小月龄宝宝如果感染结核的话，病情往往比成人严重得多，常表现为播散性结核病和结核性脑膜炎，非常容易导致死亡。早接种早保护固然好，但它的缺点也是显而易见的——非终生免疫，经过一段时间，保护的效果就不那么强了，而且也不能保证接种了疫苗的孩子100%都获得保护，存在一定的局限性。
1.4 卡介苗的接种程序
世界卫生组织建议，高危人群尽可能在出生后给予单剂量的卡介苗（BCG），我国免疫规划程序中规定，出生体重≥2500克的新生儿应在出生后进行接种。对于早产儿和低出生体重儿，我国执行的卡介苗接种标准是：满足孕周>37周且出生体重大于2500g；未接种BCG的早产儿，在出生3个月内满足孕周和体重要求后，可直接进行接种，3月龄—3岁儿童结核菌素纯蛋白衍生物（TB—PPD）或者卡介苗蛋白衍生物（BCG—PPD）试验阴性者，应予补种；≥4岁儿童，不再予以补种。
二
2.1 接种后红肿/化脓/溃烂等问题
▲图片来自网络
✩ 怡禾健康：接种卡介苗后，接种部位红肿正常吗？需要注意什么？
✩ 开心爸孔令凯：孩子卡疤又变红了，一定是川崎病吗？有问题吗？
✩ 湿疹儿卡介苗事件后续——刘欣点评：初诊不该是湿疹，湿疹并非都不能打卡介苗
2.2 10%的孩子接种后没有卡疤
@罗百竹：有宝妈留言说她是九零后，打过天花疫苗，她左胳膊上两个圆圆的疤就是打天花疫苗留下的。实际上，早在1980年5月8日，世界卫生组织宣布天花被彻底根除，建议所有国家停止接种天花疫苗（牛痘疫苗）。1981年，我国卫生部通知停止接种天花疫苗。这也就是说，我国在1981年后就不再接种天花疫苗了，当然考虑到现实情况——有微小的可能极少数地区由于信息没有及时传达所以没有第一时间停止接种，但人数肯定极少了。81后几乎都不可能再打过天花疫苗了，而胳膊上有疤的81后更可能是接种卡介苗留下的卡疤。90后和00后，则完全不可能再打过天花疫苗了，因为我国不再供应这种疫苗了，后面不可能还有存货让你接种了。天花是是人类消灭的第一种病毒，也是至今唯一消灭的病毒。
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✩ 深圳卫健委：宝宝打完卡介苗，胳膊上没有疤，要再打一针吗？
2.3 美国和台湾接种卡介苗和内地不同
@罗百竹：什么中国儿童出生后要打卡介苗，但是美国儿童不需要打这种疫苗？原因其实还是因为国情不同。发达国家的结核病很少见，而卡介苗对结核病的保护力并不是特别好，世卫组织建议接种的原因是它对儿童严重肺外（非肺部）结核病具有保护作用，而对于肺结核的保护力并不十分可靠。面对结核病所造成的负担，各国都会去算账——是儿童阶段接种卡介苗的收益高，还是重点放在对儿童及成人隐性/显性感染治疗上的收益更高？目前对于中国来说，三管齐下的收益是最高的，三种手段包括——儿童阶段接种卡介苗，对于青少年筛查结核病，对成人结核病进行免费治疗。在我国，每个相当规模的区域都会设有一个结核病防治所，简称结防所。结核病患者可以在结防所领取一定的免费抗结核药物，但免费药物仅限为敏感结核病，药物的种类为一线抗结核药物，也就是异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。
✩ 王奎医生：卡介苗又神了！研究者说：它不止能预防肺结核......
三
3.1 国内初一要求做结核菌素试验
中山市三乡医院：依据国家教育部和卫生健康委联合制定下发的《中国学校结核病防控指南（2020年版）》（国卫办疾控函[2020]910号）及广东省下发《关于进一步加强学校结核病防治工作的通知》（粤卫疾控函[2021]108号），2021年国家卫健委和教育部联合制定下发的《中小学生健康体检管理文件》（国卫医发[2021]29号）文件精神，2023年07月24日起，中山市三乡医院体检中心开展新生入学结核病健康体检的结核菌素皮肤试验（PPD）检测项目。全文：《中山市三乡医院：新生入学肺结核筛查公告》
@罗百竹：健康群宝妈——学校要求一年级入学新生做结核菌素试验（PPD），依据是卫计委和教育部下发的《关于印发学校结核病防控工作规范（2019版）的通知》《中小学生健康体检管理办法》，这个需要做吗？童爸点评：半夜我查了一下资料，美国不在新生入学时做结核菌素试验（PPD），不过这可能也是因为美国的结核病发病率很低。但是结核菌素试验（PPD）很难区分接种过卡介苗的儿童与潜伏性结核感染儿童，如果假阳性过高问题还是一箩筐。大家怎么看？
@罗百竹：有些地方要求结核菌素皮肤试验（PPD试验）作为新生入学体检和学校结核病疫情密接筛查的项目之一，这是测定个体是否感染结核菌的一种传统方法，也是目前世界卫生组织推荐发展中国家优先使用的结核病筛查方法。查询资料可以发现——结核菌素试验（PPD）阴性、一般阳性和中度阳性不需处理，PPD试验强阳性的需要拍摄胸部X光片进一步检查，对胸部X光片未见异常并且排除活动性肺结核，则提示虽感染结核菌但尚未发病。由于结核菌素试验强阳性人群结核病的发病率较高，在知情、自愿的基础上可对其进行预防性服药干预。
童爸提醒：一般阳性和中度阳性可能是接种了卡介苗出现的，而不是被感染了。国内目前要求与肺结核患者密切接触的人，需要进行结核病筛查。一般来说应该首先做结核菌素（PPD）试验，如PPD试验强阳性的话，再结合接触史考虑做胸片检查。
宝妈反馈：自己孩子肺结核PPD筛查是强阳，学校老师发来通知——“XXX同学上学期肺结核ppd筛查是强阳，根据医院要求二选一：1.预防服药3个月；2.首次胸片检查后，第3、6、12月分别复查一次胸片。麻烦家长选择拍胸片的在本周开学前把报告发我，谢谢！
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3.2 PPD阳性≠肺结核
@石家庄市疾病预防控制中心：PPD阳性=肺结核？别再傻傻分不清楚。经常收到学生家长来电说某某学校出现结核病疫情，市疾控中心经过核查发现，很多家长误以为结核菌素试验（PPD试验）阳性就是确诊肺结核，今日小编就带大家一起来学习一下！
《学校结核病防控工作规范（2017版）》要求学校按有关规定将结核病检查项目作为新生入学体检和教职员工常规体检的必查项目，由具备资质的体检机构进行学校师生健康体检，并将体检结果纳入学生和教职员工的健康档案。结核菌素皮肤试验（PPD试验）作为新生入学体检和学校结核病疫情密接筛查的项目之一，是测定个体是否感染结核菌的一种传统方法，也是目前世界卫生组织推荐发展中国家优先使用的结核病筛查方法。
试验方法：在左前臂掌侧前1/3中央皮内注射0.1ml PPD。以局部出现7mm-8mm大小的圆形橘皮样皮丘为宜。查验反应：72h（48h-96h）检查反应，以皮肤硬结为准。
● 阴性（-）：硬结平均直径<5mm或无反应者为阴性。
● 阳性反应（+）：硬结平均直径≥5mm者为阳性。
● 一般阳性：≥5mm硬结平均直径<10mm；
● 中度阳性：≥10mm硬结平均直径<15mm；
● 强阳性：硬结平均直径≥15mm或局部出现水泡、坏死、溃疡、双圈、淋巴管炎等任意一项者。
（一）患急性传染病（如麻疹、百日咳、流行性感冒、肺炎等）、急性眼结合膜炎、急性中耳炎；
（二）有多种药物过敏反应史、癔症史者；
（三）受试者患有全身性皮肤病；
（四）临床医生判定暂不适合进行结核菌素皮肤试验的其他情况。
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3.3 潜伏期结核感染的筛查方法
高危人群结核分枝杆菌潜伏感染检测及预防性治疗专家共识：结核分枝杆菌潜伏感染（latent tuberculosis infection，LTBI）是指机体对结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis，MTB）抗原刺激产生的持久性的反应，临床上没有任何活动性结核病征象。因没有检查方法和技术可以找到在机体隐匿的MTB，故一般说LTBI诊断缺乏“金标准”。诊断LTBI的技术原理，是通过检测机体的结核病特异性免疫反应。
① 结核菌素皮肤试验（tuberculin skin test，TST）是基于Ⅳ型迟发型变态反应的一种皮肤试验。结核菌素有200多种抗原成分，其中，部分与卡介苗（BCG）和非结核分枝杆菌（nontuberculous mycobacteria，NTM）的抗原成分相同，容易发生交叉反应。试验结果有可能出现假阳性，特别在NTM的高流行地区，TST的特异度将受到影响。常用的纯蛋白衍生物（purified protein derivative，PPD）是通过MTB或卡介苗菌经培养、杀菌、过滤去除菌体后纯化制成，其中可能仍有变性蛋白。
② γ-干扰素释放试验（interferon-γ release assays，IGRA）是采用MTB蛋白质的多肽抗原［包括早期分泌抗原靶6（ESAT-6）、培养滤液蛋白10（CFP-10）和TB7.7（p4）］，刺激效应T淋巴细胞分泌γ-干扰素（interferon-γ，IFN-γ），检测并定量分析IFN-γ的浓度，判断是否存在MTB特异性细胞免疫反应。所有BCG菌株和绝大部分的NTM都不含有这三种蛋白质，因此，IGRA采用的抗原与BCG及绝大多数NTM无交叉，可避免BCG接种和NTM感染带来的假阳性。
③ 重组结核杆菌融合蛋白（EC）是由高效表达MTB的ESAT6-CFP10基因的大肠埃希菌经发酵、分离和纯化后制成。重组结核杆菌融合蛋白（EC）皮肤试验反应的原理是迟发型细胞过敏反应，即Ⅳ型变态反应。ESAT-6蛋白不仅存在于早期培养滤液中，还存在于细胞浆和细胞壁，从基因和蛋白水平研究表明，ESAT-6仅存在于致病性分枝杆菌中，所有BCG菌株及绝大部分环境分枝杆菌基因组均丢失该基因，不表达ESAT-6，该蛋白与其他微生物的已知蛋白无明显同源性。CFP-10蛋白可强烈诱导50%～90%的结核病患者外周血单核细胞产生增殖反应并分泌大量的IFN-γ，诱导T细胞释放IFN-γ、诱发迟发型变态反应，而接种BCG的健康人对该抗原反应水平低。已感染结核分枝杆菌的机体T淋巴细胞对ESAT-6蛋白和（或）ESAT-6与CFP-10蛋白联合抗原的反应是敏感和特异的。重组结核杆菌融合蛋白（EC）皮肤试验又称新型结核菌素皮肤试验（creation tuberculin skin test，C-TST），可用来检测机体是否感染过MTB。
通义：因没有检查方法和技术可以找到在机体隐匿的MTB，故一般说LTBI诊断缺乏“金标准”。为什么不能直接查结核杆菌呢？回答：您提到的是结核分枝杆菌（MTB）引起的潜伏性结核感染（LTBI）。这种情况下，人体内存在结核分枝杆菌，但是没有活动性结核病的症状，也不会传染给他人。诊断LTBI确实是一个挑战，主要原因如下：
① 细菌数量少：在LTBI状态下，结核杆菌的数量非常少，通常处于一种休眠状态，这使得通过常规的培养方法来检测这些细菌变得极为困难。
② 采样难度：直接从肺部或其他感染部位获取样本进行检测可能需要侵入性的程序，这不仅对患者来说风险较大，而且并不总是可行或实际。
③ 非特异性症状：潜伏性结核感染通常没有明显的临床症状，因此很难仅凭临床表现来确诊。
④ 免疫反应：目前的诊断方法主要依赖于检测宿主对结核分枝杆菌特定抗原的免疫反应，如T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）或皮肤结核菌素试验（TST），而不是直接检测细菌本身。这些测试虽然有助于识别感染，但它们并不能区分潜伏性感染和活动性结核病。
由于上述原因，目前并没有一个所谓的“金标准”可以直接用于LTBI的确诊。相反，医生会结合患者的接触史、临床评估以及免疫学测试结果来做出诊断。如果怀疑有活动性结核病，则可以通过痰液样本的显微镜检查、培养或者分子生物学技术（如Xpert MTB/RIF检测）来直接寻找结核杆菌。但对于LTBI，重点在于评估感染风险和监测是否有发展为活动性结核病的迹象。
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3.4 新型结核菌素试验(EC)
@罗百竹：最近几年国内出现了一种新型结核菌素试验(EC)。新型结核菌素试验(EC)，这是一种用于检测是否存在结核分枝杆菌感染的检查项目。检测试剂为重组结核分枝杆菌融合蛋白，通过皮内注射重组结核分枝杆菌融合蛋白，在皮试后48小时内由医务人员进行结果判读。EC检查结果不受卡介苗接种的影响，结果灵敏度高、特异度高，与γ-干扰素释放试验相当。临床上常用的检测是否存在结核分枝杆菌感染的方法，主要有结核菌素皮肤试验(PPD)、γ-干扰素释放试验与新型结核菌素试验(EC)。如果你们本地可以选择新型结核菌素试验(EC)，那么这是更好的选择项目。
高危人群结核分枝杆菌潜伏感染检测及预防性治疗专家共识：目前，全球已研制成功的结核融合蛋白皮肤试验试剂包括丹麦研制的C-Tb、俄罗斯研制的Dia skin test和我国研制的重组结核杆菌融合蛋白（EC）等，该类试剂包含针对MTB特异性抗原ESAT-6和CFP-10，在卡介菌和其他大多数NTM中不含这些抗原，因此，该试验可以有效鉴别BCG接种与MTB感染。在我国上市使用的C-TST的制剂产品规格有3种：每瓶0.3 ml、0.5 ml和1.0 ml，用于6月龄及以上婴儿、儿童及65周岁以下成人。试验方法：在前臂掌侧皮内注射，每人皮内注射0.1 ml（5 U）。结果测量：注射后48～72 h检查注射部位反应，测量记录红晕和硬结的横径及纵径的毫米（mm）数，以红晕或硬结大者为准。反应平均直径≥5 mm为阳性反应。凡有水泡、坏死、淋巴管炎者均属于强阳性反应。
通义：传统的PPD皮肤试验中使用的PPD抗原包含了许多结核分枝杆菌的蛋白质成分，其中一些成分也存在于卡介苗中。因此，接种过卡介苗（BCG）的人在进行PPD试验时，可能会出现假阳性反应，即尽管没有活动性结核感染，但由于对BCG的免疫记忆而显示出阳性结果。因此，新型结核菌素试验(EC)因其高特异性和灵敏度，在排除BCG疫苗接种对结果的影啦方面具有优势。
四
4.1 3月24日是世界结核病防治日
@皮肤科杨希川教授：#世界结核病防治日# 一听到结核病，几乎所有人都想到肺结核，其实，结核分支杆菌可以感染除了头发和指甲外的任何部位。如果感染到肺就叫肺结核，感染到肾就叫肾结核，感染到皮肤就叫皮肤结核。虽然在所有部位中，肺结核感染最为常见，但皮肤结核感染也不少见，而且很容易漏诊误诊。诊断皮肤结核，仅靠症状远远不够，要加上皮肤活检和组织病理学检查、结核菌素试验、细菌培养等实验室检查，才能确诊是不是皮肤结核。治疗皮肤结核跟肺结核相似，都是以口服抗结核药物（利福平、异烟肼、吡嗪酰胺等）为主，皮肤症状多在治疗后逐渐消退。早期、较小的皮肤结核的皮损也可行手术切除。而预防皮肤结核的最佳方法，就是接种卡介苗，大家可以看看自己手臂上的“卡疤”，就是接种的标志。
✩ 怡禾健康贝承丽：一年确诊近百万人，这个传染病的危害并不亚于新冠
4.2 肺结核的症状和诊断
PPD强阳性者转诊至结核病定点医院，开展 X 射线或胸部计算机体层摄影术（computedtomography，CT）检查，同时采集痰标本进行涂片、培养及分子药敏检测，由临床医生按照肺结核诊断标准（WS 288-2017）进行明确诊断。
| https://www.mayoclinic.org/zh-hans/diseases-conditions/tuberculosis/symptoms-causes/syc-20351250 |
4.3 结核病的治疗
UpToDate临床顾问：结核病治疗的目标包括：根除结核分枝杆菌)感染、预防传播、预防疾病复发，以及预防耐药性的产生。处理方案以患者为中心，患者、医生、公共卫生及实验室会形成一种能确保治疗目标达成的关系。美国胸科学会、美国CDC和美国感染病学会2016年关于结核病治疗的声明是对美国治疗指南的重要总结。美国CDC于2022年发布了关于使用4个月短方案的临时指南。WHO和国际结核病关怀标准(International Standards for Tuberculosis Care)提供了国际性的重要治疗推荐。
UpToDate临床顾问：结核控制的首要任务是治疗活动性结核病(TB)，其次是识别和治疗潜伏结核感染(LTBI)，尤其是发病风险较高者。大多数结核分枝杆菌感染者起初可通过宿主防御遏制感染，从而将感染保持在长期抑制状态，称为“潜伏期”。然而，潜伏感染随时都可能发展成活动性感染，称为“活动性疾病”。识别和治疗LTBI会大幅降低感染再激活的几率，因此有可能保护个体健康，还可通过减少潜在感染源而保护公众健康。LTBI治疗后，防止感染再激活的保护时间不一，具体取决于结核病的地区患病率和再次暴露的风险。LTBI治疗可为患者预防该病提供终生保护；例如，有报道显示，阿拉斯加原住民使用异烟肼预防性治疗的保护作用可持续超过19年。只有排除活动性结核后才能启动LTBI治疗。
可友健康：抗结核治疗的周期是多久?一般来说，抗结核治疗至少需要半年时间，其中前两个月为强化治疗期，后四个月为维持治疗期，在治疗期内可能需要定期监测肝功能。
✩ 郝希纯医生：确诊肺结核病，治疗大致是什么样的？需要注意什么
| https://www.mayoclinic.org/zh-hans/diseases-conditions/tuberculosis/diagnosis-treatment/drc-20351256 |
4.4 儿童潜伏性结核感染
| https://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404406073086836913 |
2024-09-05
2024-09-02
2024-09-01
2024-08-31
