近几天做了一例主动脉夹层病人的体外循环。该手术的特点是需要对患者进行严密的灌注评估，涉及到降温、深低温停循环、脑灌注、复温等多方面。
这是一例65岁男患，胸痛入院，完善检查提示主动脉夹层A型。身高175cm，体重70kg，BSA：1.85
手术方式：sun’氏+David
转流方式：经右侧锁骨下动脉穿刺回流，经上下腔静脉插管引流。
深停期间阻断无名动脉进行单侧脑灌注。
入室后做好左上肢、下肢持续有创监测，行气管插管全麻。
该手术涉及到需进行深低温停循环选择性脑灌注，所以我们完善了脑区域氧饱和度监测，同时行脑电监测指导麻醉深度，更加合理地使用麻醉药品。常规应用TEE进行心脏评估。
体外循环方面准备：除常规外今日增加了Landing监测系统，该系统集合了诸多监测功能，主要功能就是能够实时提供氧供氧耗信息，这对我们进行体循具有较高的指导意义。这也是该系统在国内的首次亮相，相信不久就会迎来普及。今天以这个病例带大家做下了解。
仪器的组装也并不难，切开静脉管（引流端）两端接上拼接1/2的静脉氧饱和度连接管，切开动脉管（回流端）再衔接个3/8动脉氧饱和度连接管。在动脉端卡上流量器。再将患者的动脉测压管连接到仪器的压力传感器上。
由此我们采集到了动脉导管上的动脉氧饱和度、流量及动脉端血温；
静脉导管上显示混合静脉氧饱和度、血红蛋白、静脉血温；
测压上我们今天只接入了平均动脉压，还可以做膜前后计算出跨膜压；
根据患者的体表面积、流量，计算出心指数，进而可以计算出全身血管阻力；
同样还可以计算出氧供、氧耗、氧摄取率。
参考计算公式：
氧供 (Oxygen Delivery, DO2)
氧供是心脏泵送到全身的氧气量，计算公式如下：
DO2 = CI X CaO2
CI：心输出量指数，单位 ml/min/m²。
CaO2：动脉血中的氧气含量，计算公式：
CaO2 = (1.39 X Hb X SaO2) + (0.003 X PaO2)
氧耗 (Oxygen Consumption, VO2)
氧耗是身体组织消耗的氧气量，计算公式如下：
VO2 = CI X (CaO2 - CvO2)
CvO2：混合静脉血中的氧气含量，计算公式：
CvO2 = (1.39 X Hb X SvO2) + (0.003 X PvO2)
氧摄取率 (Oxygen Uptake Rate, OUR)
氧摄取率是身体对氧气的利用效率，计算公式如下：
OUR = VO2/DO2X 100%
全身血管阻力 (Systemic Vascular Resistance, SVR)
全身血管阻力是血液在全身循环中遇到的阻力，计算公式如下：
SVR = （MAP - CVP）/ CI X 80
MAP：平均动脉压，单位 mmHg。
CVP：中心静脉压，单位 mmHg。
今天全程我采用的都是静脉血气分析。此时是患者进行气管插管后机械通气的血气，此时SPO2 ：100%；SVO2：62%，血气未稀释前Hb:13.2
此时体外循环机刚开机，患者今日的插管方式是经右侧锁骨下动脉穿刺回流，经上下腔静脉插管引流；
转流后逐步上调体循流量开始降温，准备进行阻断升主动脉。
看得出体循机上显示流量是4.63 L/min而我们采集到的流量是3.37L/min，这是因为存在分流和可能滚压轴过松导致的。而我们的流量计是放置在膜后的，也就是直接介入患者体内的流量，所以以它为准。
阻断升主动脉的瞬间需要降低体循流量，所以可以看到蓝色线DO2I,氧供指数明显下降。
这时我们已经将心脏灌注停搏液，预示着心脏已经不在做工，全身的氧供完全依赖体外循环，所以要全流量支持。
经全流量支持后流量4.03L/min此时温度也进一步下降，此时氧供氧耗比例明显增高，SVO2 85.9%提示我们患者此时已经存在奢灌，可以降低流量。
下调流量同时意味着灌注压力的下降，此时我们的平均动脉压是55mmHg已经偏低了，如果再下调很可能导致低压灌注不足，同时可见全身血管阻力指数低，这提示我们可以增加收缩血管的药物，以此来提高灌注压。
流量由4.03下调至2.7，间羟胺1mg后灌注压上升。此时的氧供氧耗比例约6:1，SVO2：80，其实可以进一步下调流量。
综合调整后各项指标均稳定。
目标温度26℃，达到温度后进行停循环单侧脑灌注。
此时开始进行深停脑灌注，单侧脑灌注，流量0.74L/min
深停期间的血气。乳酸1mmol/L,SVo2:72.可以说是非常之平稳。
深停20min后开始恢复循环灌注，此时也是最易发生问题的关键时刻，此时涉及到缺血再灌注。逐步上调流量至3.33L/min。
此时患者因为存在20min钟的无灌注期，此时乳酸有所上升，BE：-3但2仍在理想范围内。
恢复循环再灌注期，我们观察到患者的血管阻力指数SVRI（粉丝线）明显增高，增加流量后氧供逐步增加（蓝色）而氧耗指数（红色）异常高，这是因为经过20分钟的无灌注期机器明显缺氧导致的氧债。逐步上调流量偿还氧债，避免此时升温，及时补充激素，患者很快就会恢复。
此时除了心脏没有供血外，其他脏器均已得到充足氧供。
偿还氧债需高流量，此时氧供氧耗比例可增大。流量已上升至4.41L/min；DO2/VO2=4.6
此时开放主动脉，心脏也得到了灌注，同样存在再灌注过程，伴随着复温，氧耗进一步增大。
心脏开放跳动后无明显异常，准备停机！
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总结：
1.我们看得出整个体外循环期间的流量是实时变化的，变化的依据就是依靠氧供氧耗的平衡。流量的调整更加精准，这样减少了血液破坏，避免氧供不足，避免奢灌，减少AKI的发生率等多方面。
2.借助外周血管阻力，可以协助我们判断低血压的成因，是流量不足？是镇痛不足？是血管张力问题？
3.期间的工作当然不止这一部分，离不开麻醉医生的精准用药、离不开外科医生精湛的技艺、离不开对其他参数的参考，如尿量、脑氧、血气、TEE等众多方面。
以此为题，希望能够促进体外循环精准医疗的脚步。
开车谁都会，如果能配上导航，会少走更多弯路。
