ECMO循环辅助患者的监测与管理
接受ECMO循环辅助患者通常病情极为危重，再加上ECMO是一种高消耗、高创伤性高级生命支持方式，期间可能出现多种并发症。因此，应加强监测和管理，积极预防可能出现的各种并发症，早期发现，及时处理[48]。各个ECMO中心都应有接受过ECMO相关培训的专业人员和团队，负责患者的管理工作。
共识1.建议ECMO的辅助流量满足循环衰竭患者需要即可。
ECMO辅助为机体组织与器官提供稳定的血供，满足机体氧需的同时，也能够让病变的心脏得以"休息"。但是，研究显示ECMO辅助流量越大，左心室后负荷增加越明显[11,50,51]。因此，ECMO循环辅助的流量以既能保证氧供，又不明显增加左心室后负荷为标准[52,53]。测定ECMO环路混合静脉血氧饱和度(mixed venous blood oxygen saturation，SvO2)可指导ECMO辅助流量，维持SvO2>65%。血乳酸浓度一定程度上反映灌注状况，与SvO2有协同作用[37,54]。ECMO辅助开始后，有效循环血量充足方能保证ECMO辅助流量稳定。血流动力学稳定后考虑维持一定剂量的正性肌力药物，尽快降低血管收缩药物剂量，以减少心肌耗氧，缓解外周组织和器官缺血[54]。
共识2.循环衰竭患者ECMO辅助期间，目标血压应结合脏器灌注指标，满足患者重要脏器需求即可。
循环衰竭患者ECMO辅助期间可能由于多种原因导致患者血压较低，如使用镇静类药物、有效血容量不足、严重酸碱平衡紊乱、严重感染或血管麻痹综合征等。应积极寻找原因，及时给予纠正，避免重要脏器缺血性损伤。通常可以通过增加ECMO辅助流量或使用缩血管药物来实现增加血压的目的。然而，这样可能会增加左心室的后负荷和(或)加重远端脏器缺血。目标血压设定应结合患者组织、器官灌注和氧代谢情况，有相关研究提出平均动脉压>60～65 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)即可[55]；对于既往有高血压病史者，可适当维持较高血压。
共识3.建议加强ECMO辅助期间左心功能的监测。
ECMO辅助增加左心室后负荷[11]。辅助期间，尽可能每日由固定的经验丰富的超声医师，对患者进行超声心动检查，以观察和评估左心功能状态。其观察指标主要有左心室大小、主动脉瓣瓣上流速、左心室室壁运动情况、是否合并二尖瓣中-重度关闭不全和心包积液等。放置肺动脉导管有助于评价左心功能。
共识4.联合IABP可以减轻左心室后负荷。
IABP可以减轻左心室后负荷，降低左心室舒张末压，进而降低左房压，减轻肺水肿。尽管IABP具有以上作用并且增加冠状动脉血供和血液搏动性灌注，但联合使用IABP作用有限，临床有效性和安全性仍然存在一定争议[56,57,58,59]。
共识5. ECMO辅助期间，左心室室壁运动幅度低，左心室胀满，主动脉瓣处于不能开放状态，胸片提示肺水肿进行性加重时，建议进行左心减压。
在充分减轻液体负荷和运用正性肌力药物支持等治疗无效后进行左心减压。ECMO辅助期间左心减压措施主要有肺动脉引流、经右上肺静脉或心尖放置左心减压引流管、经皮穿刺房间隔造瘘和联合使用Impella辅助装置等[13,14,60]。临床工作中，应结合患者接受ECMO辅助的具体情况，采取相应的左心减压措施。
共识6.建议积极寻找并纠正CS发病原因，促进自身心脏功能恢复。
对于AMI合并CS患者而言，应积极接受再血管化(冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术)治疗。对于PCS患者而言，心脏解剖畸形得到充分矫正是心脏功能得以恢复的基础，也是取得较好辅助效果的前提。ECMO建立平稳后，需进行超声心动检查，明确有无心脏瓣膜重度狭窄或关闭不全、先天性心脏病心脏畸形矫正是否满意等，必要时再次手术。冠状动脉旁路移植术后PCS患者怀疑桥血管问题时，应积极开胸探查或冠状动脉造影，必要时接受再次冠状动脉旁路移植术或介入治疗。
共识7.肝素是ECMO辅助期间最常用的抗凝剂，应持续泵入，维持适当的激活凝血时间(activated clotting time，ACT)水平，并结合活化部分凝血酶原时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、抗凝血因子Ⅹa水平、凝血功能测定结果以及患者病情等综合判断所需的抗凝强度，在血栓栓塞风险与出血并发症之间找到合适的平衡点。
ECMO辅助期间血液处于一种持续高凝状态，血栓栓塞发生率高达20%[1]。尽管目前使用肝素涂层环路，ECMO辅助期间仍需抗凝[61]。肝素是ECMO辅助期间最常用的抗凝剂，但也增加出血风险。有研究报道出血发生率为12%～52%，以PCS患者为著[1,62]。出血以手术切口或ECMO插管部位常见，但颅内出血较为严重，甚至危及患者生命。因此，ECMO辅助期间需加强凝血功能监测。尽管APTT和抗凝血因子Ⅹa更能反映低剂量肝素的抗凝强度，但ACT监测快捷简便。临床中应遵循个体化原则，根据ACT、APTT、抗凝血因子Ⅹa水平，血小板和纤维蛋白原水平，甚至参考血栓弹力图(thromboelastogram，TEG)检查，结合患者病情综合判断抗凝强度，将患者血栓栓塞风险和出血并发症发生可能性降至最低。ECMO撤机试验期间，辅助流量较低(1.5 L/min)时，应适当增加肝素剂量，预防血栓形成。
心脏手术后难以脱离体外循环机患者开始ECMO辅助时，可使用全量鱼精蛋白中和肝素。术后待患者胸腔、纵隔引流量较少时，开始静脉泵入肝素抗凝。ECMO辅助期间，应尽可能减少对患者进行有创操作，以减少出血风险。如需进行有创操作，可降低肝素剂量甚至暂停使用，并在手术部位放置引流，手术结束后酌情开始肝素抗凝治疗。
共识8. ECMO循环辅助期间，建议维持血小板>50×109个/L，必要时输入血小板。
共识9.建议ECMO辅助流量稳定，患者血流动力学趋于平稳时，及时评估神经系统功能；如发现异常，应行头颅CT检查，明确神经系统损伤类型及程度，尽早给予相应处理。
循环衰竭或CA患者，接受ECMO辅助之前已存在脑缺血、缺氧性损伤，ECMO辅助又带来再灌注打击。ECMO辅助期间，肝素抗凝、低凝血因子水平、血压波动幅度较大等因素，均可能增加神经系统并发症。有研究报道ECMO辅助期间神经系统并发症主要有脑死亡、脑梗死、颅内出血和癫痫四大类，其发生率超过15%，ECPR患者更高[63,64,65]。
共识10. ECPR患者，可联合使用亚低温治疗。
理论上，亚低温能够降低脑氧代谢率，具有一定的脑保护效果，但其临床有效性和安全性有待进一步研究[66,67,68]。国际复苏指南指出，在CA后将体温降低至32～34 ℃并保持24 h，能降低脑损伤的概率[69]，可以为ECPR所借鉴。ECMO通过膜肺的变温装置，可以快速控制患者体温，但应注意低温对患者心率/律和凝血功能的影响。
共识11.循环衰竭患者ECMO辅助期间，建议避免出现容量超负荷现象。
应结合患者心脏功能状态、循环状态和组织灌注情况等因素综合考虑，进行液体管理。中心静脉压并不能真实反映患者的容量状态，但其数值可作参考。已有较多研究表明ECMO辅助期间容量超负荷是患者住院死亡的独立风险因素[70,71,72]。因此，严格限制液体入量，并积极处理容量超负荷已成为ECMO管理趋势。同时需注意避免出现有效循环血量严重不足，影响ECMO流量和患者血流动力学平稳。
ECMO辅助期间出现急性肾损伤时，应在充分考虑患者情况的前提下，尽早开始持续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)，CRRT装置可连接在ECMO环路上，以实现快速精准控制患者容量状态的目的[73]。
共识12. ECMO辅助期间感染是常见并发症之一，建议做好院内感染防控工作。
ECMO辅助患者院内感染发生率为9%～65%。感染发生的主要原因有疾病严重、肠道菌群移位、导管存在微生物定植和ECMO引起的免疫系统损伤等[73]，长时间ECMO辅助是感染发生的最主要风险因素。ECMO相关的感染可见于血液、肺、插管部位、外科手术切口和尿路，凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌、肠杆菌和铜绿假单胞菌可能是常见致病菌[73,74]。感染影响ECMO患者的临床转归[74,75,76]，因此，应积极预防和控制。对于术后患者，根据手术级别和规定预防性使用抗菌药物，但抗菌药物的种类和使用时间尚存在争议。ECMO辅助期间，抗菌药物的药代动力学可能发生变化，可根据药物浓度测定结果调整其剂量[77,78]。
共识13.循环衰竭患者接受ECMO辅助后，可转运至临床经验丰富的ECMO救治中心，接受后续治疗。
ECMO辅助效果可能与ECMO中心的临床经验(年辅助例数和累积ECMO辅助例数)有关，年辅助例数较少(<6例)的医疗单位可以根据实际情况将ECMO患者转运至经验较为丰富的ECMO救治中心(>30例/年)[79,80,81]。
ECMO中心每年辅助20例以上危重患者才能基本保持经验较为丰富的ECMO救治中心的水平[81,82]。因此，有学者提出建立区域性ECMO治疗协作网，由经验较为丰富的ECMO中心提供诊疗指导和接受本区域患者转运。
转运需要专业人员，并有相应的转运流程和转运所需物品清单。转运ECMO患者之前，需仔细核查相关物品，还应结合患者的病情、转运距离、设备条件等因素，选择合适的转运交通工具，如救护车、轮船、直升机或固定翼飞机等。建议提前设计出合理的转运方案，做好转运途中发生意外的准备，确保患者转运安全[83]。
ECMO循环辅助患者的撤机
共识14.当患者自身心脏功能基本恢复时，建议尽早撤离ECMO辅助。
目前循环辅助患者并没有统一的ECMO撤机时机和指征[84]。患者心脏功能恢复表现有：低剂量血管活性药物即可维持循环稳定，自身脉压≥20 mmHg。心脏功能有所恢复时，可尝试逐渐减低ECMO流量至1.5 L/min，观察患者全身情况和评估心脏功能。在可接受剂量的正性肌力药物帮助下，床旁超声心动检查提示左心室射血分数>20%～25%[85]，左、右心室心肌活动协调一致，右心室功能良好，患者血流动力学平稳，中心静脉压和静脉血氧饱和度无明显变化，外周组织和器官无灌注不良表现，自身心脏能够满足全身血液循环和氧代谢，即可撤机。撤机前可在ECMO的动-静脉插管之间安装桥管路，进行撤机试验[85]。
联合IABP辅助和机械通气的ECMO患者心脏功能有所恢复时，可以根据经验，在充分考虑患者情况的前提下先撤离ECMO辅助，再依情况撤离IABP辅助和呼吸机。少部分患者，可在ECMO辅助期间，拔除气管插管，进行清醒状态下ECMO辅助。对于ECMO辅助时间较长，心功能仍处于边缘状态、难以脱离ECMO辅助时，可以使用IABP来提高脱离ECMO辅助的可能性[86,87]。
