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减少下肢缺血的办法
前面说了下关于插管选择穿刺好还是切开好
今天说说如何减少或避免插管侧下肢缺血问题吧。
我这做最多的半切开。在我们医院这些年几乎没发生过插管侧腿缺血灌注不良的，这是因为做了半切开常规会放置远端灌注管。
1.下肢缺血表现；
a.下肢皮温转低是先驱症状，通常是双手摸患者的双脚进行对比。插管侧皮温会明显较另一侧凉。
b.足背博动也是常规做检查作对比的，在上机后触摸足背最强博动点，画X做标记点，每日触摸对比。
c.花斑是进展期主要表现，尤其好发在最末端，常以大脚趾为始，继而逐渐变大。后面变得僵硬就不说了。
（顺带说一下，腿脚肿胀，这时会进行腿内径监测，这个时候更多情况不是缺血引起，往往是回流障碍，很可能是静脉问题，或下肢灌注流量过大。）
2.发生下肢缺血的原因；
a.股动脉插管选择过粗，患者股动脉过细；
不选择远端置入旁路的前提是插管的外径是穿刺点股动脉内径的80%以下，并且患者的收缩血管药物剂量不大。
b.远端灌注管的灌注效果不佳；
这可能的原因就比较多了，管子选小了、流量过低、旁路打折、旁路血栓、旁路移位、旁路贴壁。。。
c.药物因素；
已经置入远端灌注管了，每日也进行的旁路预冲检测，但依旧发生下肢花斑，不过是双脚，这多是因为过强的收缩血管的药物引起。这对于ICU医生来说很常见，难道不能逆转或者减缓吗？
（离了主题，想到哪说哪里吧），这是可以改变的！在未上ECMO的患者上，为了保持重要脏器的灌注，应用大量血管活性药物这无可厚非。但此一时彼一时，已经有了ECMO的病人记住一句话，流量为先！保持灌注不单单只看一个血压。血压只是评价灌注的指标之一，但不是唯一，以前我也讲过评价灌注的几个标准。人体好比一条大河，各脏器是主干道，手脚这样是小溪流，为保证主干道充盈压榨了小溪流，所以小溪流干涸，最终反噬全身。而上了ECMO的病人是将氧合后的血直接打入全身，这时候应该打开所有通道，让氧合血灌注到全身，相当于全身进行了一次洗礼。带走了无氧堆积的乳酸，冲刷后会建立良性循环，血压也会慢慢上升。
d.下肢缺血的另一个好发时机在撤机后；
患者在行肝素化维持期间下肢无缺血，但在撤机后发生下肢缺血，这种情况多发生在穿刺方法上。在患者行切开置管的病人上，撤机时我们是在直视下进行血管修复，看得到的效果，另外一个重要原因在于我们会进行常规下肢血管探查，应用血管取栓器。而穿刺法多是持续按压，血管未修复，未探查血栓情况，这对于维持期抗凝不达标至关重要。
3.如何避免或减少下肢缺血发生；
a .术前超声检查血管条件，保证流量的前提下选择插管选择内径的80%以下。
b.药物的合理使用，尽可能减少收缩血管的药物；在撤机后可因为操作引起血管痉挛，可用扩张血管药物，ccb等
c.建议常规置入远端灌注管。
d.加强监测频率尤其上机第一天，可利用超声检查血流。
也可以使用区域氧饱和度监测双侧腓肠肌，以此动态观察下肢血流变化。
e.每日三次检查远端灌注管，及时冲洗，先回抽看有无血栓、打折等。
f.及时补救，介入科、血管外科。。。
后面说一下远端灌注管的选择，和经验性插管选择。最近订阅人数上涨缓慢，多些点赞，多些转发，多些支持，多份动力！
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