今天和大家聊聊关于VA-ECMO插管的事儿，想到哪写到哪，没啥条理。
成人VA模式下常规经右侧股动静脉置入，方法常见穿刺法、和半切开法。
每次培训离不开的话题就是穿刺法好还是半切开法好，就我们机构来说半切开为主，这也是我们的特色。
一、先说穿刺吧，
1.难度上来说并不难，尤其对于我们本身就是麻醉医生出身，更何况现在超声的使用已经非常成熟。
穿刺的定位可根据是否应用血管缝合器有些不同，应用血管缝合器可以位置很高，高也就意味着下肢缺血的概率更低，因为上面更粗一些嘛，所以很有可能不需要放置远端灌注管。不使用血管缝合器的话推荐腹股沟下1到2指进针，大腿内侧为静脉，外侧为动脉。
有一个小技巧是要先放置远端股动脉，再放置近端；先放导丝再扩皮置管。下图是看得到有三条导丝，立起来的是股动脉远端。
穿刺建立很简单，很快。尤其在患者未心跳骤停下。比如心肌炎、肺栓塞。。。
2.那么它的难点也就在与很多已经停跳的患者，在行穿刺上成功率大大降低，再经多次穿刺后皮下血肿，超声显影结构更加不清。此时再进行切开依旧会影响主刀医生对结构的判定（黑乎乎的一片），从而耽误治疗时机。
3.穿刺可选同一条腿，也可一条动脉，一条静脉。至于哪条是动脉区别不大，建议右腿是动脉，因为右腿操作上更顺手，成功率高，较少皮下血肿发生。
二、再说半切开法，
切开常取同侧的右腿，常规放置远端灌注管。切开的操作者是有经验的外科医生，如血管外科、心胸外科。。。
右腿腹股沟下1指，切横向5cm开口，逐层暴露股动静脉，做荷包置入导管。同时在该开口内进行远端灌注管置入，做窝埋入皮下，全层缝合。
3.操作难度上是大于穿刺的，时间的上总体是比穿刺要久的。作为一个具有经验丰富的外科医生来说大约也要10分钟。
4.成功率几乎是100%，只能说几乎，因为也遇到过动脉闭塞无法置管转向对侧的，但做穿刺一样是进不去。
三、做下对比，
1.第一问就是出血，哪个维持期跟容易出血？看似是切开，因为他创面大，结果不然！因为在切开后发现细小的血管分支都会用缝线结扎，穿刺口也是进行荷包缝合的，而穿刺法虽然皮下有缝合包，但是血管穿刺口未有，尤其在体位改变后常常会发生渗血，能做的就是降低抗凝、输血、加压。
2.在时间上穿刺是优于切开的，这对于争分夺秒的抢救来说至关重要！但还要考虑成功率，所以建议在第一时间进行超声定位，可行穿刺立刻置管，在心脏停搏的患者上有切开条件尽快切开。
3.维持期间哪个更好护理？自然是穿刺，换药频次少，沙块加压即可；切开的每日换药，观察创面，创面感染概率更高。
4.撤机，
有预埋血管缝合器就简单了，收紧线结即可。
而穿刺的撤机更多机构都是直接拔管，持续加压。皮下血肿发生率大，撤机后远端缺血概率高（后面再细讲）。推荐进手术室行血管修复。
切开的撤机就是沿原切口，拔管，血管修复，取栓器探查（后面细讲）。
孰优孰劣不可一言概括，合理应用，适条件做出改变。。。
后面再说说插管选择、远端管灌注管的选择原则、避免下肢缺血的注意事项，等等吧，想到哪写到哪，最近有点忙不定期更新，多转载多订阅有动力更新。近期有近百位各医院战友加我V，提供了好多交流经验，感谢大家。
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