ECMO基础笔记、纯干货超用心，反复推荐！

文摘 2024-09-07 00:00 广东

ECMO生理基础

什么是氧含量

氧含量=物理溶解部分（PO2）+化学结合部分（SO2），其中物理溶解部分可以直接利用，但含量低。

氧含量的计算公式：

CaO2（ml/dl）=Hb mg/dl * Sat*1.36+PO2*0.003

氧供DO2（ml/min）=CaO2（ml/dl）*CO（L/min）*10，可以用CI标化。

氧耗VO2静息状态下=120 ml/min/m2，即（3 ml/kg/min）

氧耗VO2（ml/min）=（动脉氧CaO2 – 中心静脉CaO2 ml/dl）* CO（L/min）* 10

Fick原理：在组织代谢过程中，通过肺交换的氧量与组织消耗的氧量相等。

生理情况下：DO2:VO2=5:1。最低生理限制（有氧→无氧）：DO2:VO2 > 2 ：1。考虑到各目标脏器灌注要求，安全ECMO临界值：DO2:VO2 > 3 ：1，即SvO2>66%。

对于VV-ECMO而言，常规建议保持SaO2>90%，但事实上需要计算氧供氧耗。尽管O2的压力梯度高，但CO2弥散能力强，所以实际的O2和CO2的交换量相等，即ECMO常规设置通气：血流 = 1 ：1，即，通气量3L时，血流量3L，同时根据血气下调呼吸机参数。

氧合性能的决定因素

膜肺的DO2由：血流量、Hb、膜肺入口氧饱和度控制。

膜肺的额定流量：标准静脉血（Hb 12mg/dl，SpO2 70%），通过膜肺后SpO2 95%的血流量。超过膜肺额定流量的血流量是无效的。膜肺血流量不变时，通气量越大，CO2清除越多。因此清除CO2所需的血流量，较改善O2所需的血流量相比，要小很多（即ECCO2-R）。CO2清除时，设置目标PCO2=40-45mmHg

VV-ECMO的氧供取决于ECMO流量和CO。VV-ECMO下患者氧合不佳，考虑：自循环过大、CO过大、氧合器故障。再循环量取决于：插管位置、肺循环阻力、ECMO流量与CO关系。严重的再循环可表现为：动脉端和静脉段颜色接近。再循环是否需要处理取决于患者氧合是否满意。

VV-ECMO下的动脉血气是肺功能+ECMO的共同结果。VV-ECMO下如果肺功能丧失，SpO2/SaO2 = 60%-90%

计算ECMO下的氧供

C1-ECMO血氧含量 = 膜肺出口血氧含量

C2-自身静脉血氧含量 = 膜肺入口血氧含量

C3-混合血氧含量 = 左手桡动脉血气血氧含量（是血氧含量的均值，不是氧分压的均值）

VV-ECMO氧供计算公式

VV-ECMO氧供简易计算公式

ECMO氧供维持

提高氧供的方法：输血、提高ECMO流量、提高心输出量、降低氧耗

由于CO2的弥散远大于O2，因此ECMO的管理以氧合为目的。CO2无需计算，以PCO2 40mmHg为目的调整膜肺通气量。ECMO清除CO2能力下降，往往意味着ECMO膜肺功能的下降。

ECMO设备及耗材

离心泵

离心泵需要临时夹闭时，需要夹闭在出口端，而不是入口端（高负压溶血、气栓风险）。先夹闭离心泵出口端，再转速归零。

膜肺

血流从中空纤维外走，气从中空纤维内走，两者交错对冲，水（保温/变温）从第三方向走。

膜肺的氧合性能取决于：血流量、血流性质（层流>湍流，一般需要保证>80%流量为层流）、膜面积、气流量的氧浓度。

插管

插管口径取决于目标血管直径，插管型号是外径（需关注管壁厚度）。穿刺前使用超声测血管直径。

例如股动脉内径8mm（可选择21或19 Fr）。但事实上一般原则为：静脉插管偏大（21,23 Fr），动脉插管偏小（15,17 Fr）。常规放置远端灌注管，每日监测流量。建议用棉垫+隔离膜固定，每天打开观察。

其他设备

空氧混合器的总流量是两个流量表的叠加。

超声流量仪（直接夹在管道上，无需导电胶）。

连续血氧饱和度检测仪（光电方法，不可能校正准，监测趋势用）。

ECMO下血流动力学管理

ECMO下血流动力学监测

VA-ECMO下，CVP和PAWP都会受影响，PiCCO对IABP或脉压差小的患者效果不佳。相对而言，心超是最优选择。ECMO下，下腔静脉变异度、被动抬腿试验均不可信。

ECMO早期血流动力学管理目标

缓慢增加血流量（避免直接全流量，避免缺血再灌注损伤）。

缓慢增加通气量（避免高氧低碳酸）。

血气目标：PO2 80-100 mmHg，PCO2 36-44 mmHg。

尽快维持组织灌注，改善内环境，此时LV后负荷不是主要关注点。

右心衰：血流量大；左心衰：血流量不宜过大（2-4 L）。

SvO2，目标：65-75 %，过低可增加流量或输血。随着自身CO增加，会使SvO2下降。

乳酸：大量儿茶酚胺也会升高乳酸。

不建议立即停用血管活性药物，缓慢减退，保持MAP>65 mmHg。

ECMO维持期血流动力学管理目标

总体目标：降低后负荷，减轻心肌氧耗，避免左心室扩张。

关注南北综合征，股动脉置管监测右桡动脉血气。处理方案：加大流量、VAV-ECMO、增加呼吸机氧合、腋动脉插管、转VV-ECMO。

NRS脑氧，目标>60%。

避免左心室扩张：一般VA-ECMO患者的胸片由于肺血减少，会比较透亮，一旦发生肺水肿，首先考虑左室主动脉瓣无法打开，致左心扩张。由于我们无法把右心全部放空，所以单靠提高流量无效。患者脉压差下降，意味左心每搏输出量减少，一般建议脉压差> 20 mmHg。治疗上可以采用药物治疗：降低外周阻力（血流动力不稳患者，作用有限），强心药物。或者非药物治疗，例如IABP（指征包括：主动脉瓣无法打开、左心过负荷致难治性肺水肿、重度主动脉瓣反流、药物流量调整无效）。

ECMO恢复期撤机评估

ECMO镇静镇痛

不同时期镇静镇痛方案

早期：吗啡/瑞芬 + 咪达唑仑 + 右美

稳定期：镇静要求高可+ 丙泊酚

维持期（保留患者自主呼吸）：必要时罗库溴铵 + 丙泊酚

撤离期：撤机前逐步用丙泊酚取代咪达唑仑

撤机后：瑞芬 + 丙泊酚/右美

注意事项

不建议长期使用右美（心功能抑制）。

咪达唑仑、芬太尼容易管路蓄积。

芬太尼脂溶性分布太广，不如吗啡。

丙泊酚脂质类药物不会影响膜肺。

ECMO凝血与抗凝管理

凝血生理

凝血系统（凝血因子、血小板），生理性抗凝系统（AT、蛋白C、TFPI、内皮细胞、血流速度和模式），纤溶系统（纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活抑制物）。关注生理性抗凝系统（不要湍流，注意血流量）。

凝血系统的激活，主要由于患者疾病，次要由于ECMO管路。

ECMO血流量大，容易造成血小板沉积（血小板迅速下降）；血流量小，容易造成纤维蛋白沉积。血小板消耗的几个高峰在于：ECMO开始1-2h（管路沉积）、ECMO开始3d（剪切力、微聚集、脱颗粒）、ECMO开始7d（免疫性 HIT）。

凝血监测手段及目标

ACT反映全血在包括肝素在内的各项因素作用下的凝血反应，它与APTT、肝素浓度、抗Xa水平都不相关。一旦发现ACT与肝素调整不一致，需要寻找除肝素外的因素。

抗Xa监测，当其不加AT时，反应肝素的抗凝效果，目标0.3-0.7 U/ml；当其加AT时，反应肝素的浓度，目标0.7-1.1 U/ml。抗Xa只关乎肝素。

APTT 目标1.5-2倍，与肝素浓度 0.2-0.4 U/ml有很好的相关性。关乎肝素抗凝。如果APTT和ACT不吻合，可以查TEG。不吻合时的处理方法如下：

抗凝药物选择

肝素特点：混合物（3k-3w Da）；与AT III结合起效，3-5min起效，维持AT III > 50%；强负电荷，为鱼精蛋白（强正电荷）中和；肾脏排泄，半衰期30-45min；个体差异极大。肝素使用：插管前（1mg/kg or 125 U/kg应用）；ACT接近200s时开始滴定；2-4-6-8 U/kg/h至目标ACT 180-220s；持续给药，而不是弹丸给药。

如果出现HIT，可以选用比伐卢定、阿加曲班，半衰期约30min。

出血的处理

其他关注事项

血栓预防方法：ECMO流量 > 1.5L。

每天监测DD，抗凝强度为：维持DD不升高的最低抗凝强度。

撤机后不推荐鱼精蛋白中和，建议让肝素自然代谢。

ECMO并发症管理

当ECMO预期留置>7d，常规抽血培养。

尽量不要使用脂肪乳剂，脂肪乳剂是正电荷，膜是负电荷（科技在进步，此条忽视）。

膜肺可以定时“吹”氧合器，给予高通气量（6L/min）吹1 min，q12h。

出血的处理，凝血机制保护：① 补足凝血成分：FFP、血小板、白蛋白，维持血小板>50 *10^9/L，维持Fb > 1.0 g/L。对于明显出血患者，维持Fb > 1.5 g/L，维持ACT 140-180s。② 顽固性凝血因子损耗和凝血功能障碍，可以考虑换膜。③ 抗纤溶药物可选择氨甲环酸（不要给负荷），不选择氨基己酸，易发凝血。

肢体缺血：远端灌注管至少8F，维持流量>150ml/min，维持足背动脉压> 45-50 mmHg，穿刺侧下肢氧饱和度 > 对侧的60%可接受（NIRS贴片可贴在小腿中段前内侧）。

http://mp.weixin.qq.com/s?__biz=Mzk0MTI5MjIyNw==&mid=2247486619&idx=2&sn=b94c06eef2c31ed427fcb26dafd07b81

体外生命支持ECMO

本号是个人账号，只做个人经验、观点分享。本人年上机、管理病人100例/年，同时参与进修ECMO学员的培训教学工作，培训学员80-90人/年。同时从事麻醉、体外循环工作，具有一些个人经验。若能被同行们借鉴将是我的荣幸。

最新文章

ECMO插管实用性技巧（病例讨论+视频演示）

细节决定成败，减少VA ECMO下肢并发症的股动脉插管策略（2分钟读完）

一例ECMO系统更换膜肺更换演示

有关ECMO的1000个疑问之“目标流量该设多少？”

ECMO基础笔记、纯干货超用心，反复推荐！

预充好的ECMO可以保存多久？

ECPR：“当心脏停跳，如何用低温重启生命？一图读懂！”

ECMO的1000问之“撤机标准VTI”

有关ECMO的1000个疑问之“再循环如何计算？”

有关ECMO的1000个疑问之“VA模式有再循环？”

有关ECMO的1000个疑问之“膜后的氧分压越高氧供是不是就越高？”

有关ECMO的1000个疑问之“灌注评价指标”

ECMO流量异常快速诊断

俯卧位是如何改善氧合的？

有关ECMO的1000个疑问之“南北综合征”

主任又又又又又给我上了一课

ECMO的1000问之“深静脉穿刺管能不能做远端灌注管？”

见微知著：深思ECMO压力监测有何意义

ECMO撤机新策略，提高安全撤机率

ECMO的1000问之“深静脉穿刺管能不能做远端灌注管？”

有关ECMO的1000个问题之“经验性插管型号选择”（下）

了解IABP（主动脉内球囊反搏）这一篇就够了

有关ECMO的1000个问题之“如何减少下肢缺血发生”（中）

聊聊关于VA-ECMO插管的事儿（上）

0基础小白了解ECMO看哪本书？

ECMO的1000问之“为什么下腔静脉置管尖端要进入右心房开口”

主任又又又又又给我上了一课

如何床旁超声测量肺动脉压

麻醉期间发生恶性高热的专家共识应该改改啦

ECMO的1000问之“撤机标准VTI”

有关ECMO的1000个疑问之“阿加曲班如何应用？”

云会诊之膜肺更换的决策

云会诊之真假“南北综合征”

超全ECMO机器说明书含国内外主流机器

好文分享：新型抗凝药物在ECMO管理中的应用

有关ECMO的1000个疑问之“预充液用什么？”

ECMO流量异常快速判断方法

ECMO世界纪录，605天！建议反复观看！

ECMO有哪些品牌？

俯卧位是如何改善氧合的？

成人ECMO辅助专家共识2018

有关ECMO的1000个疑问之“再循环如何计算？”

好文分享：超声在ECMO期间的全流程应用

我做了一台相对精准的体外循环

有关ECMO的1000个疑问之“VA模式有再循环？”

有关ECMO的1000个疑问之“膜后的氧分压越高氧供是不是就越高？”

有关ECMO的1000个疑问之“灌注评价指标”

中山市人民医院进修报名与报到须知（2024版）

预充好的ECMO可以保存多久？

血管缝合器史上最强解析（视频+图片+文字描述）

分类

时事

民生

政务

教育

文化

科技

财富

体娱

健康

情感

旅行

百科

职场

楼市

企业

乐活

学术

汽车

时尚

创业

美食

幽默

美体

文摘

原创标签

时事社会财经军事教育体育科技汽车科学房产搞笑综艺明星音乐动漫游戏时尚健康旅游美食生活摄影宠物职场育儿情感小说曲艺文化历史三农文学娱乐电影视频图片新闻宗教电视剧纪录片广告创意壁纸头像心灵鸡汤星座命理教育培训艺术文化金融财经健康医疗美妆时尚餐饮美食母婴育儿社会新闻工业农业时事政治星座占卜幽默笑话独立短篇连载作品文化历史科技互联网

发布位置

广东北京山东江苏河南浙江山西福建河北上海四川陕西湖南安徽湖北内蒙古江西云南广西甘肃辽宁黑龙江贵州新疆重庆吉林天津海南青海宁夏西藏香港澳门台湾美国加拿大澳大利亚日本新加坡英国西班牙新西兰韩国泰国法国德国意大利缅甸菲律宾马来西亚越南荷兰柬埔寨俄罗斯巴西智利卢森堡芬兰瑞典比利时瑞士土耳其斐济挪威朝鲜尼日利亚阿根廷匈牙利爱尔兰印度老挝葡萄牙乌克兰印度尼西亚哈萨克斯坦塔吉克斯坦希腊南非蒙古奥地利肯尼亚加纳丹麦津巴布韦埃及坦桑尼亚捷克阿联酋安哥拉