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预充液用什么？
就目前多中心，多医院的沟通中发现，大家在ECMO的预充液选择有着一致性。几乎都选择的是0.9%氯化钠，这可能是因为其方便快捷的原因。为科学严谨的角度我们今天较个真（实际意义不一定很大），预充液不一定要用0.9%氯化钠。
一、国内常见的补液液体有哪些？
晶体液
1. 生理盐水：
等渗溶液，渗透压与人体血浆相近。
主要成分为氯化钠，用于补充体液和电解质，尤其在脱水治疗中常见。
由于不含其他电解质和缓冲成分，大量使用时需注意可能引起的电解质失衡。
2. 林格氏液：
一种平衡盐溶液，含有氯化钾和氯化钙，更接近人体血浆成分。
除了补充电解质外，还有助于维持心脏和肌肉功能。
3. 乳酸钠林格液：
含有乳酸钠，能够在体内转化为碳酸氢盐，提高血液的缓冲能力。
适用于需要纠正代谢性酸中毒的情况。
4. 醋酸林格液：
使用醋酸盐代替乳酸盐，减少了对肝脏代谢的依赖。
对于肝脏功能不全的患者更为适宜。
5. 复方醋酸钠林格液：
除了电解质和醋酸盐外，还包含镁离子和葡萄糖。
镁是多种酶的辅助因子，对神经系统有重要作用。
6. 碳酸氢钠林格液：
含有碳酸氢钠，主要用于纠正代谢性酸中毒。
适用于肾脏或呼吸功能不全的患者。
胶体液
1. 白蛋白：
来源于人血浆，是血浆中最主要的蛋白质。
用于增加血浆的胶体渗透压，提高血容量，维持血压稳定。
2. 血浆：
包含血浆中的所有凝血因子和蛋白质。
用于凝血功能障碍或大量失血的患者。
3. 羟乙基淀粉（HES）：
一种合成胶体，能够在血管内保留较长时间，有效扩充血容量。
使用时需注意剂量控制，以避免肾脏损伤。
4. 右旋糖酐：
由玉米淀粉制成，能够提高血浆的胶体渗透压。
可能引起过敏反应，使用时应谨慎。
5. 琥珀酰明胶：
来源于动物的胶原，具有较好的生物相容性。
用于扩充血容量，改善微循环。
液体间的对比：
晶体液对比
1. 成分和电解质浓度：
生理盐水：仅含氯化钠，浓度为0.9%。
林格氏液：除氯化钠外，还含氯化钾和氯化钙。
乳酸钠林格液：在林格液基础上加入乳酸钠。
醋酸林格液：使用醋酸盐代替乳酸盐。
2. pH和缓冲能力：
生理盐水：pH值约5.5，无缓冲能力。
乳酸钠林格液：pH值约6.5，具有缓冲能力。
醋酸林格液：pH值约7.4，具有更强的缓冲能力。
3. 适用情况：
生理盐水：适用于大多数脱水情况。
林格氏液：适用于需要补充电解质的情况。
乳酸钠林格液：适用于酸中毒或有酸中毒倾向的患者。
胶体液对比
1. 来源和成分：
白蛋白：来自人血浆，主要成分为白蛋白。
血浆：含有全部凝血因子和其他蛋白。
羟乙基淀粉（HES）：人工合成，来源于玉米淀粉。
2. 扩容效果和持续时间：
白蛋白：扩容效果持久，半衰期约24小时。
血浆：扩容效果与输注量相同，适用于凝血功能障碍。
HES：扩容效果中等，持续时间约4-8小时。
3. 安全性和副作用：
白蛋白：安全性高，但价格昂贵。
血浆：可能引起输血相关的并发症。
HES：可能引起肾脏损伤和凝血功能障碍。
综合对比
渗透压：晶体液的渗透压通常与血浆相近，而胶体液由于含有大分子物质，其渗透压较高。
扩容效率：胶体液由于其胶体渗透压，扩容效率通常高于晶体液。
价格：晶体液通常价格较低，而胶体液尤其是白蛋白成本较高。
适用范围：晶体液适用于大多数脱水和电解质失衡情况，胶体液更多用于血容量严重不足或需要快速扩充血容量的情况。
副作用：晶体液副作用较少，但大量使用可能引起电解质失衡；胶体液可能引起过敏反应、肾脏损伤等副作用。
二、预充液对患者的影响有哪些方面？
预充液对患者的影响是多方面的，主要包括以下几个方面：
1. 血液稀释：预充液的加入会稀释患者的血液，影响血液的携氧能力和黏稠度。稀释程度需要严格控制，以避免过度稀释导致的携氧能力下降。
2. 离子平衡：预充液中的电解质成分会影响患者的血浆电解质水平，如钠、钾、钙、镁等。电解质失衡可能导致心律失常、肌肉痉挛等临床问题。
3. 酸碱平衡：预充液中的缓冲成分（如碳酸氢盐、乳酸盐等）会影响患者的酸碱状态。例如，大量输注含乳酸的液体可能引起高乳酸血症，尤其是在肝脏或肾脏功能障碍的患者中。
4. 渗透压：渗透压是细胞内外液体交换的重要物理特性，它影响着细胞内外水分的平衡。
5. 凝血功能：预充液可能会影响患者的凝血机制。例如，某些胶体溶液可能会干扰血小板功能或凝血因子活性。
6. 微循环：预充液的组成和渗透压可能影响微循环，进而影响组织氧合和代谢。
7. 代谢影响：预充液中的某些成分可能需要通过肝脏或肾脏代谢，对于肝肾功能不全的患者，这可能加重器官的代谢负担。
8. 免疫反应：预充液中的外源性蛋白或其他成分可能引起患者的免疫反应，如过敏反应。
9. 感染风险：虽然现代医疗产品经过严格的无菌处理，但理论上任何外来物质都可能带来感染的风险。
一般的ECMO环路预充液体总量在500ml~800ml，但并不意味着这800ml液体是直接进入患者的体内增加患者前负荷，对患者的总体血容量而言并没有增加，而主要是稀释。介于不同液体的不同特性又有所区别。
三、液体选的遵循原则？
ECMO（体外膜肺氧合）预充液的选择原则主要考虑以下几个方面：
1. 保证血红蛋白浓度：预充液中应保证合理的血红蛋白浓度，以确保氧合效果。小儿ECMO系统预充时，可以加入适当的库存红细胞、蛋白或血浆。
2. 避免外源性乳酸：在条件允许的情况下，推荐使用不含外源性乳酸的晶体液进行预充，以减少对机体内环境的影响。
3. 缩短预充时间：常规使用生理盐水进行预充，建议选用1000 mL，以缩短预充时间。
4. 适应患者情况：对于严重贫血(Hb<70g/L)或体重小于20kg的患者，可能需要使用血制品进行预充。对于严重酸中毒（PH<7.2)的患者，可以加入5％碳酸氢钠液250ml。
5. 调整预充液：在时间允许的情况下，可以对预充液进行适当调整，以适应患者的具体情况和需求。
6. 减少对内环境的影响：预充液的选择和调整应尽量减少对机体内环境的影响，上机前及时行血气分析。
7. 避免血液成分的不必要稀释：在选择预充液时，应注意避免不必要地稀释血液成分，以维持血液的携氧能力和黏稠度。
8. 考虑患者的电解质和酸碱平衡：在特殊情况下，如患者存在电解质失衡或酸碱平衡问题，预充液的选择应考虑这些因素。
小结一下：
之所以写这篇文章，是在为临床上常会发生这样的病例。
①在患者上机不久后常常引流不佳流量不稳，当然已经排除插管位置等问题。我们已经增加了800ml晶体液体，而转机不久后反而“容量不足”，处理上也是及时补充白蛋白才能改善。
②红细胞稀释厉害
③离子内环境紊乱
在预充液的选择上，要考虑稀释、渗透压、离子、酸碱平衡。
小儿、低体重是要考虑血红蛋白稀释、胶渗压等问题。而成人常常被忽略，尤其患者是因为氧合不佳上了VV模式的病人。比如患者因为感染最后导致ARDS，同时感染也消耗了很多血红蛋白，如果再经晶体液的稀释，水肿、携氧能力继续下降。
简单说建议VV病人，预充液适当增加胶体，必要时补充血红蛋白。
ECPR患者根据上机前血气可考虑使用醋酸林格、碳酸氢钠、白蛋白。尽量不使用人工胶体、乳酸林格。
肾功能不全患者：不用人工胶体
目前有关预充液对患者预后影响的文章还是空白，有兴趣的可以做相关科研！
参考内容：
[丁香园 - DXY.cn: 一文掌握：临床补液常用的 11 种液体](http://hematol.dxy.cn/article/727111)
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