如何提问才能获得更多信息？——从亲戚的一个问题到医患沟通
乐活
2024-07-22 11:11
广东
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亲戚家的孩子医学院校毕业，找不到工作，问我有没有门路。我心里明白，他所说的门路指的是什么，我直接了当的回复：没有。老家的亲戚可能以为，我工作那么多年，总该有点人脉资源，在行业里多少有点“面子”，这次我干脆统一回复下：这些我都没有。而且，我连“副主任医师”这个职称都没有。也就是说，多年来，我唯一的一次升级就是从“住院医师”到“主治医师”，然后就“停止不前”了，而且，我也没打算继续“向前”——主治，就是我的终身职称。几年来，身边关心我的朋友都会问：诶，你怎么不去搞副高啊？看你一副不着急的样子，我看着都着急啊。我的回复都是：懒得搞。我说的是实话，是真的“懒”——一想到申报副高需要那些个条件和材料，我就不想要了。如果说细点，那就是，同样一份时间，我不想花在申报副高那里，我更愿意花在其他我觉得更有趣的地方（包括发呆之类），哪怕这份“有趣”并不会带来收入或职场地位上的获益。家人时常会觉得我有点“傻气”，于是我也会时常表示：我对现在的状态很满意。不过，从他们的反应中，我对他们是否真心相信我表示怀疑，毕竟，这个世界上有一个词叫“酸葡萄心理”。但不管怎么说，我的“任性”在最近几年里是有点出名了，而且，这种任性很让家人意外，要知道，我小时候可是村里最乖的孩子（之一吧）。这种“反差”一度让他们有点担心，以为我是不是受了什么刺激。不过，担心的迹象渐渐没有了，可能是因为他们看着我每天都在正常吃饭和玩耍吧。直接回复“没有”后，家人说我“太刚”，说拒绝要委婉一点。我说，这不能怪我，他提问的方式决定了我的回答方式。他问“有没有”，这是一个封闭式的选择题，我只能选“有”或“没有”。我如果说有，他会跳到下一个问题接着问；如果我说没有，那个这个沟通就可以结束了——对他来说，这是非常高效的。当然，这一切只是我的猜测，也许他并没有想这么多，只是一不小心问了一个不那么好的问题。相对较好的问题是什么呢？如果是我，我会问一个开放式的问题：毕业了，还没找到工作，现在很迷茫，不知道工作多年的你是否可以给我点建议？这个时候，我会问：你什么专业，学历，对工作城市有什么想法，对医学的热爱程度，等等。这样一来一回，先不说我的建议有多好了，提问者本人也会对自己的处境有更多的了解。你直接来个“有没有门路”，那我只能回答“没有”了。所以，如果你想要获取更全面的信息，你需要使用开放式的问题，而不是给别人做选择题。在门诊，我问患者的第一个问题就是开放性问题。有多开放呢？比如，患者进来坐下，问好之后，我的第一句话就是：嗯，您说，我在听。然后我就等患者开口说，这期间，我要做的事就是“不打断”。- 第一个好处，是可以在最短的时间里建立我和患者之间的信任关系；
第一个好处好理解。第二个好处我举个例子你就明白了。假设，患者一进来就告诉我头痛，如果我瞬间启动“封闭式提问”：痛多久了，怎么个痛法，哪个部位痛，每次痛多长时间等等，虽然也能搜集到头痛的很多信息，但这种密集的一问一答容易让医生过早地陷入到一个狭窄的“思路胡同”里——只是关注了头痛的鉴别诊断，忽视了一个非常重要的可能，那就是头痛可能只是其他某个疾病的症状之一；甚至还有可能：头痛都不是患者此次来看病的主要原因，他只不过是先想到有头痛，而更困扰的还没说出口。“常常莫名其妙一阵发热，晚上睡眠也常常被热醒……”“对生活有什么影响吗？包括心情之类的？”继续开放。“记性不好，常常忘记事情；心情也不好，会感觉生活没什么意思……”到此，我没有针对任何一个症状“深挖”，只是问“还有吗”，“继续”，我就搜集到了非常多的症状组合了，而这些组合在提示我：病人的头痛很可能就不是神经内科的那几种头痛，而是某个系统性问题的症状之一。如果这是一位50多岁的女性，那么我接下来会重点考虑是不是有“更年期综合症”，也许还伴有“抑郁状态”，接下来就可以问一些相对封闭式的问题来确认细节了。你看，这样我就可以在全局范围内找到纷乱疾病的那根“线头”，可以很好的缩小诊断范围，当然，后面的治疗方案也就更容易针对疾病的关键环节。比如，在刚才的那个例子中，我就不会在止痛药的选择上耗费精力了，而是直接讨论针对雌激素水平下降和抑郁状态的处理方案。也就是说，前面那种封闭式的一问一答，看似高效，实则低效且容易犯错；后面开放式的问答，看似“慢节奏”，实则高效且更准确。用医学人文之父威廉·奥斯勒（William Osler）的话就是：“倾听患者，他正在告诉你诊断是什么”。其实不仅仅是诊断，倾听还会告诉我，治疗的方案该如何选择。因为，疾病虽然在病理上是一样的，但每个患者的生活困境是特殊的，个体对疾病的理解，以及疾病对他生活带来的影响是特殊的。这方面涉及到“疾痛的意义”这个话题，以后再聊。不过，这里有个问题：这样沟通，病人会不会变成“话痨”而一直说下去？我在刚接触这种医患沟通模式的时候，也曾困惑过这个问题，这也是我在给同行分享这个话题时最常遭遇的问题。好消息是，研究数据和我后来的自身体会给我提供了很答案：不会。早在1984年，Beckman和Frankel两位的研究发现，绝大部分被允许开放式自述的患者，用时少于60秒，即使鼓励他们继续，也不会超过150秒（3分钟不到）。而且，哪怕是对疑难杂症，患者的自由陈述时间也不会很长。2002年，Langewitz团队发表了另外一篇关于“倾听”的研究，他们的研究对象是就诊于瑞士三级转诊中心的内科门诊的首诊患者（这家机构以收治疑难杂症为特点）。研究分析了335名患者和14名有经验的内科医生的沟通资料，结果发现：尽管病情复杂，但患者陈述的平均时间只有92秒，78%在2分钟内结束。7名患者用时超过5分钟，但医生认为他们提供的信息非常重要，不应该被打断——和之前的研究一致。汇总来说，鼓励病人自由表达，哪怕是疑难慢性病，占用的时间多数也不会超过2分钟。也就是说，如果门诊繁忙，每个病人平均只能分配到5分钟的话，这种开放式提问和倾听模式也值得尝试。当然，在沟通时间非常充裕的国际部门诊或优质的私立门诊（比如我现在所在的怡禾），就更有条件实施这种更友好的沟通模式了。一不小心，从亲戚找工作的提问方式想到了医患沟通的技巧，写的比较散，如果非要总结出一个“中心思想”的话，那就是：如果你想从对方那里获得更多、更有价值的信息，在开始阶段，试着多问“开放性问题”，而不是给对方做选择题。
