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“喝酒不行，戒酒也不行，我该怎么办？”小若坐在诊室的沙发上，头向后仰，对着天花板说。
小若35岁，在外人眼中，是妥妥的职场女精英：好看，白领。但她本人对自我的评价却很低：“我很失败，我连睡觉都管不好。”“我这几年感觉自己被困在一个深井里，也在努力往上爬，可是爬了一段后又滑下来了。”她描述道。小若说，自己“失眠”已经有5年了，起初的诱因是失恋。“我不明白，他为什么要和我分手？我到底哪里不好了。”当聊到过往时，她依旧无法释怀。我当时想，这个“归因”也太简单粗暴了。感情中的悲欢离合，很多时候自己单方面说了不算。说的糙一点，如果对方喜欢的是胡萝卜，那我就算是一颗完美的空心菜，又能怎样。当睡眠不好时，又开始担心身体问题。听说睡前喝酒有助于睡眠，于是就开始在睡觉前喝红酒。“起初还是有用的，后来就不行了，”她说，“于是，我开始加量，后来直接改喝白酒了。”然而，事与愿违。睡前喝酒只是让她入睡稍微快一点，在剩下的夜晚，她常常更加容易醒来，醒来时口渴，迷迷糊糊找水喝，然后还要去卫生间。在第二天的早上，常常感到头晕头痛。在坊间，流传着一个说法：喝酒可以帮助睡眠。而事实上，这是一个非常大的误会。睡前喝酒如果说要有用，那也只是稍微缩短下入睡潜伏期（入睡略快），但在后面的睡眠阶段，酒精就开始启动多方面的睡眠破坏活动。比如：- 酒精会让你咽喉部肌肉松弛塌陷，导致气道更加狭窄，容易诱发呼吸暂停，甚至缺氧。
- 酒精会破坏你的睡眠结构，让你的浅睡眠比例增加，深睡眠比例减少，且让你更容易早醒[1]。
我常说，如果是因为娱乐或其他社交需求，那么喝酒可以作为成年人生活方式的一种选择；但如果从睡眠等健康角度看，喝酒只会帮倒忙。所以，那些打着“养生保健”旗号的酒精类产品，有一个算一个，全都是生意人布下的局。“除了喝酒，你还采取过哪些其他方式来帮助自己吗？”我想知道她都试过哪些方法，哪些有用，哪些没用，哪些有害。让我有点意外的是，她几乎试过网上流传的所有方法，包括按摩，泡脚，艾灸，各种保健品，各种“养生汤”等等，但就是没有去过医院，没看过一次医生。“这么多年来，为什么你没有选择看医生呢？”我有点好奇。她突然表现的很犹豫，好像是在决定到底选择哪一个答案那样。“我也不清楚，”她终于开口道，“我觉得我没有病，不应该去医院；我听说医生也只是开安眠药，我也不想吃安眠药。”“酒精，部分中草药，这些都会造成肝损伤，造成这几个指标升高。”我翻出她之前给我的检查结果，指着肝功能的几个指标解释道，“但是，FDA批准的安眠药反而没有这个副作用，只要在合理的推荐剂量下。”其实，作为解决失眠问题的一种被批准的方式，安眠药当然有它自己的价值，至于对药物副作用和风险的担忧，解决的方法不是完全拒绝使用，而是学会评估和监测，尽量把“获益风险比”做到最好。小若体检发现“肝酶水平”升高，提示肝功能受损，受损的原因高度怀疑是长期以来的酒精摄入，同时不排除她喝的那些“草根树皮熬成的汤”。“我发现把肝喝坏了之后，就赶紧戒酒了。”她露出心有余悸的表情，“但是，戒酒那段时间，我感觉睡眠明显更差了，常常整晚整晚的睡不着，很绝望……”我想，长期每晚的“酒精摄入”已经让她对酒精产生了“物质依赖”，这在医学上叫做“酒精使用障碍”。对于这部分人群，在戒酒的初期，虽然已经不再喝酒，但睡眠问题依然会持续好几个月的时间。有研究发现，酒精使用障碍患者在康复的第1年，睡眠潜伏期（入睡所需时间）比那些慢性疼痛所致失眠的患者还要更长[2]。与健康对照组相比，在戒酒后康复期的最初几个月，多导睡眠图（一种监测睡眠的仪器）显示睡眠潜伏期和浅睡眠N1期时间延长，深睡眠、睡眠效率和总睡眠时间都减少[3]。如果合并抑郁，睡眠紊乱情况还会更加糟糕[4]。很不幸，小若存在抑郁状态。更不幸的是，这种低迷的状态长时间以来一直都没有得到规范的管理。如同她自己所描述的那样，她一直被“困在一个深井里”。“我该怎么办？”小若表情凝重，“是不是也没什么好办法啊？”关于酒精使用障碍后失眠的治疗，主要有2个方向：一个是非药物，另外一个是药物。非药物中，最推荐依然是“认知行为治疗（CBT-I）”——调整对睡眠的认知误区，建立良好的睡眠卫生习惯，制定适当的睡眠限制方案。在酒精依赖患者随机试验中，和安慰剂相比，CBT-I在失眠的主观指标上都表现更好，包括睡眠潜伏期、睡眠效率以及觉醒次数。并且，白天状态的改善也优于安慰剂，包括乏力和疲劳的减轻[5]。“我们需要制定一个作息计划，比如什么时候上床，什么时候起床等等，”我向她解释CBT-I的大致流程，“这期间，你需要记录睡眠日记，我晚点会发模版给你。我们每周复盘讨论一次，大概需要6-8周的时间。”“也就是说，接下来我需要来你这8次？”听得出来，她感觉很麻烦。“倒也不用每次都来线下，如果情况相对稳定，我们也可以选择线上复诊。”线上的好处之一是可以增加患者的依从性，让患者更能坚持使用CBT-I，增加从中得到好处的可能。“有什么有效的药物吗？”她的表情告诉我，她对自己的耐心缺乏信心。针对物质使用障碍患者的失眠，目前为止，研究得最充分的药物就是曲唑酮；它也是成瘾医学专家最常处方的药物[6]。有随机双盲试验纳入了某酒精脱毒项目的173例报告睡眠紊乱的患者，结果发现，与安慰剂相比，睡前给予50-150mg曲唑酮，持续12周，可以使患者的主观睡眠质量改善更明显[7]。“曲唑酮有抗抑郁作用，结合目前的研究证据，以及你自身的情况，可以优先尝试这个药。”说到这里，我暂停了一下，等待她问我问题。“有副作用吗？会成瘾吗？”她问道，露出担心的神情。最常见的副作用是头晕和恶心，有的人会出现口干。前几天容易出现，后期可能会慢慢变好。曲唑酮没有成瘾性，没有滥用倾向。另外，它还有2个优点：过量使用风险不高，没有危及生命的戒断症状。“总之，值得试一试。”我继续说，“边用边评估，后面根据情况再调整。”“还有其他的药吗？”她的表情告诉我，她对这个药有所顾虑，“有一次去社康，医生叫我吃什么安定，我没敢吃。”“哦，安定类的药不要吃，不适合你，你没吃是对的。”我肯定了她的判断。看的出，她对我的肯定感到很开心。对于有物质使用障碍患者（包括曾经有酒精依赖者），应该避免处方苯二氮卓受体激动剂类安眠药（名字里面有“安定”，“唑仑”这些的）。因为，对这类患者，使用这些药时发生滥用的风险会增加。“除了曲唑酮，另外一种选择是米氮平，”我回答道，“也是抗抑郁药，也有改善睡眠作用。不过，在酒精使用障碍人群中，它的研究数据没有曲唑酮那么好。”经过讨论，我们最后决定：先用曲唑酮，后面根据效果和副作用情况再调整方案。同时使用认知行为治疗。在临近门诊结束时，我拉开抽屉，拿出一本《睡眠公式》递给她。“这本书里面有最详细的认知行为治疗方法，后面如果有些细节你忘记了，可以拿出书来翻一翻。”我补充道。她接过书，说了声“谢谢”。短暂沉默之后，她又说：“医生，可以签个名，写句话吗？”我撕开外面的薄膜，打开封面的内折页，同时想着写点什么比较好。我想到她对分手的态度，想到她之前拒绝看医生的理由，我突然想到了李宗盛的一首歌。我拿起笔，写了5个字：你我皆凡人。“你我皆凡人，”她念了一遍，然后问我，“有什么深意吗？”我告诉她，我猜，你可能会被“完美情结”所困——我这么好，失恋不应该发生在我身上，没道理啊；我一向身体都很好，我不应该有病，没道理啊……“没道理啊”，“不应该啊”，这些词的背后，其实反映了一个人当下拥有的思维习惯，这个习惯容易让人陷入“执着于追问为什么”和“执着于完美”的泥潭。这个习惯也容易让人忘记一个简单的事实：你我皆凡人，你我都要接受凡人的局限。我们周围的世界是个复杂系统，很多问题的背后是多因素在互相纠缠、互相影响。如果你正在为某个单一因素而悲伤、而后悔、而责备，我建议你试着打开一点格局，告诉自己：我是凡人，很多因素我看不见，很多事情我预判不了，很多事情不是我一个说了算。每一个细胞，都是一个复杂系统。毫无疑问，由无数细胞构成的人体，同样注定是一个超级大超级复杂的系统。一个如此复杂的系统，随着运转时间的增加，出现问题、出现目前医学无法解释的问题、出现无法彻底解决的问题，这难道不是一个大概率事件吗？我身为凡人，凭什么我就不能失眠，凭什么我不能得病，凭什么我就不能有意外。我算老几？我身为凡人，能顺利出生和长大已经是用了很多好运气了，凭什么要一辈子都好运，我算老几？如果你试着跳出当下，站在生命线条的上方俯视生命过程，你会有一个吓到自己的发现：健康其实是暂时的，是相对的；而出现或大或小的疾病以及不舒服才是“应该的”，最后的死亡是必然的。这话听起来感觉很“丧”，但没办法，事实不会照顾你我的情绪。早一点接受，早一点回归生活。
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参考文献：
1 National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA). (2021, March). Hangovers. Retrieved May 6, 2021, from：https://www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/hangovers
2 Currie SR, Clark S, Rimac S, Malhotra S. Comprehensive assessment of insomnia in recovering alcoholics using daily sleep diaries and ambulatory monitoring. Alcohol Clin Exp Res 2003; 27:1262.
3 Colrain IM, Turlington S, Baker FC. Impact of alcoholism on sleep architecture and EEG power spectra in men and women. Sleep 2009; 32:1341.
4 Gillin JC, Smith TL, Irwin M, et al. EEG sleep studies in "pure" primary alcoholism during subacute withdrawal: relationships to normal controls, age, and other clinical variables. Biol Psychiatry 1990; 27:477.
5 Chakravorty S, Morales KH, Arnedt JT, et al. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia in Alcohol-Dependent Veterans: A Randomized, Controlled Pilot Study. Alcohol Clin Exp Res 2019; 43:1244.
6 Friedmann PD, Herman DS, Freedman S, et al. Treatment of sleep disturbance in alcohol recovery: a national survey of addiction medicine physicians. J Addict Dis 2003; 22:91.
7 Friedmann PD, Rose JS, Swift R, et al. Trazodone for sleep disturbance after alcohol detoxification: a double-blind, placebo-controlled trial. Alcohol Clin Exp Res 2008; 32:1652.
作者：余周伟
公众号：睡眠与科学
