同过往一样，科学领域从未停止进步的节奏。现代医学也一样，无数热爱医学的研究者们都在继续贡献着新发现和新证据。在睡眠医学领域，今天我想分享下和人民群众的日常生活息息相关的3个新发现。
夜间的电子屏幕暴露容易影响睡眠，这个已经是共识了。但是，考虑到工作和娱乐的需要，睡前完全避免电子屏幕常常是一件不太现实的事。为了满足“既要还要”的需求，“防蓝光眼镜”（也叫蓝光过滤眼镜）就被生产了出来。问题是，这种眼镜真的有用吗？2023年，《Cochrane Database Syst Rev》（科克伦系统综述数据库）发表了一项系统综述，结论是：缺乏蓝光过滤眼镜对改善睡眠的支持性证据[1]。所以，想要“既要还要”的朋友，你的美好愿望很可能是无法实现的。而且，我担心的是，如果你把宝都压在“蓝光过滤眼镜”上，可能反而“心安理得”地延长了屏幕的暴露时间。因此，根据现有证据，医学界的建议是：蓝光过滤眼镜不能代替远离屏幕。这样看，一切又回到了之前的老生常谈了：至少在就寝前30分钟远离下电子设备；如果半夜醒来，请务必克制住用手机看时间的冲动。如果感觉上述建议操作起来很难，你可以学学我：压根就不把手机带进卧室。如果实在要带，那就放在远离床头的地方，越远越好，同时，记得关掉网络。毕竟，手机这东西如果在手边，是个正常人都很难控制住滑它一下的冲动。说到这里，部分朋友可能会迷惑了：医生，上次我问你，你可不是这么说的，现在又说不推荐，我到底信你哪句？我这么说吧，现在的我，更愿意相信新的、更高级别的信息，同时也愿意否定过去的我。循证医学的内涵之一，就是更加重视证据。当证据和自己的认知与经验出现矛盾的时候，我选择抛弃旧我，我愿意被“真知”打脸，打肿都行。突然想起一件事。有一次，一位失眠10年的女生在看完我的门诊后，很感慨地说：医生，要是早遇见你就好了。我想了一下，说：也许现在的遇见刚刚好。太早，你不是现在的你，我也没有现在的认知水平。所以啊，时光虽流逝，聚散虽无常，但只要你我都拒绝麻木，保持有趣，未来的相遇一定是在更高处。老读者都知道，治疗慢性失眠，首选的，一线的方法不是安眠药，而是认知行为治疗。所谓认知行为治疗，简单说，就是纠正错误的睡眠行为，比如早早地躺床酝酿睡眠，睡不着选择硬躺，白天找各种机会补觉等等，这些看起来很合理的行为其实都在起“反作用”——你解决问题的办法恰恰维持了问题。重复一遍这个有趣的“悖论”：你此刻使用的解决问题的办法，恰恰在维持甚至恶化问题。这个悖论在生活中非常常见，比如：教孩子写作业时被逼疯的妈妈，每天早上都要催3次才起床的孩子……说回睡眠。认知行为治疗需要在纠正睡眠行为的同时，更正对睡眠的错误认知，比如“担心过了几点就睡不着”，“担心几点之前没睡就如何如何”。过程中，每周和医生反馈，最终实现让自己在更多的时间里睡得更好一点。经典的认知行为治疗包含睡眠卫生教育，刺激控制疗法，睡眠限制疗法以及放松训练等，是一套组合拳。然而，在很多地区，熟悉整个流程的医生数量都不多，因而，有相当多的失眠者在当地都无法得到认知行为治疗。这就提出了一个问题：有没有更简单的流程或方法，可以让更多的医生，尤其是基层医生可以用来帮助当地的失眠患者。基于这个疑问，大家都开始尝试着做试验。试验的结果是：可以。2023年，顶刊《Lancet》（柳叶刀）杂志发表了在英国进行的一项开放标签随机试验。研究团队从35家全科医院招募了近650名患有失眠的成年人，与单独使用简单的睡眠卫生手册相比，由护士提供的4次“睡眠限制疗法”改善了患者报告的失眠严重程度评分和六个月的反应率[2]。也就说，不需要医生全程参与，给护士进行简单的培训，同时，也不需要全流程，只需要执行4次“睡眠限制疗法”，就可以让失眠者的失眠症状得到改善。什么叫“睡眠限制疗法”？通俗地说，就是“熬夜”。当然，这里是有策略、有计划的熬。怎么熬呢？举个例子，比如我失眠多年，晚上11点上床，常常需要到1点才能睡着，晚上3点又醒一次，醒来又需要1个小时才能接着睡，早上7点起床。这样看，我真正睡着的时间只有5个小时，而躺床时间却有8小时，另外3个小时在床上清醒着、担心着度过的。而“睡眠限制疗法”的计划就是，把这睡不着的3小时一次性“熬”掉——继续早上7点起床，但是要在凌晨2点上床（7-5=2），这之前不要进卧室，强迫自己做点别的，想方设法让自己忙起来。坚持1周，1周后根据睡眠情况调整作息，逐渐把上床时间向前挪动。不管是在门诊，还是外出演讲，每当我说出这种“反直觉”的方法时，我会看到一双不可思议的眼神。我猜你也会同多数人一样，惊讶地说：“啊，我不能那么晚睡，我超过11点就更加睡不着！”对于一个长期遭受失眠折磨的人来说，对睡觉这事已经变成惊弓之鸟了，有这些本能的恐惧当然可以理解，但是，我要提醒你注意一个事实：之前看似合理，看似符合直觉的行为并没有解决问题，而且还把问题给维持了下去。既然如此，为什么不试着先暂停这些行为呢？其实，截至目前为止，已经有越来越多的证据支持使用这种简短的、以行为为重点的失眠治疗方法。这种方法的优点是：疗程更短，而且，不同专业水平的医护人员都可以操作。为了让失眠的朋友自己可以在家操作，我把这个方法的细节和原理写在了《睡眠公式》这本书里。把书翻到第63页，照着做。如果4周以后感觉还是不行，再约我门诊。![]()
前面说了，慢性失眠（超过3个月）的首选方法是认知行为治疗，不是安眠药。但是，对于急性失眠（尤其是少于1个月）来说，通过临时使用安眠药来获得更好的生活质量，帮助度过眼下的生活难关，也被证明是一种合理的选择。不过，这里有个细节要小心：安眠药那么多，选哪种好？我这么说吧：如果你是成年人，符合失眠的诊断标准，那么，我会建议你先试试“Z药”。所谓“Z药”，就是“唑吡坦”，“扎来普隆”，“艾司佐匹克隆”这些，因为它们的英文名的首字母都是“Z”。注意，先不要选择传统的那些安眠药，比如“XX唑仑”，“XX西泮”之类，这些药属于“传统的苯二氮卓类药物家族”。美国最近的一项研究给这个建议提供了一个理由。在最近的一项队列研究中，对超过90,000名睡眠障碍患者(10至29岁)的研究发现：和“Z药”相比，新处方苯二氮卓类药物的患者在接下来的六个月内药物过量（drug overdose）的风险增加[3]。接下来的问题是：Z类药物有唑吡坦，扎来普隆，艾司佐匹克隆3种，怎么选？记住2句话：1、如果你是入睡比较困难，睡着以后不怎么醒，那可以优先选择扎来普隆。2、如果你主要是晚上容易醒，或者既有入睡困难，晚上也容易醒；那就选择唑吡坦或者艾司佐匹克隆。注意了，哪怕是选择Z药，连续使用时间也不要超过4周，如果4周后依然睡不好，一定要看医生，系统评估原因。多说一句。在门诊，我常常会看到很多失眠的朋友吃一种叫做“安定片”的安眠药，注意了，这种安眠药不建议用。安定片也叫“地西泮”，虽然它的确有催眠作用，但也非常容易造成白天嗜睡，乏力和头晕。因为，这个药的半衰期实在是太长了（20-70小时），你可以理解为在体内停留的时间过长。而且，这个药的代谢产物“去甲地西泮”也依然有镇静催眠作用，后者的半衰期更长，达到30-100小时。要知道，我们服用安眠药的主要目的是为了晚上能多睡一会，不希望白天也昏昏沉沉，所以，安定片非常不适合于用来治疗失眠。说到这里，我要强调一下：我们管理睡眠，最终目的不是为了把自己摁在床上睡多久，而是为了白天有个好精力、好情绪。也就是说，一种安眠药是否适合你，要先看你白天的状态是否能改善，而不是只盯着晚上能睡多长。这也是一种非常好用的医学思维：看终点。就是说，一种干预好不好，是否有效，是否有副作用，效果和副作用之间哪头重哪头轻，都不能只盯着眼下，而是要看远一点，更远一点。要知道，人体也很“皮实”，哪怕吃了毒药，短期内给人的感觉常常“有效”，而远期的毒性发作却常常被当事人无意遗忘，也被某些利益集团有意“遗忘”。所以，那些说明书上在不良反应那一栏几十年如一日的写着“尚不明确”的“藥”，我是真心不敢吃。一开口总说自己几百年几千年，搞到现在连个不良反应都不明确，这个行业也是懒出了境界。这也就算了，懒就懒点吧，还过度宣传疗效，拿出来卖给这片土地上的无辜老百姓吃，这就是大大地坏了啊。一年又快过去了，放眼望去，依然可见“从天而降”的愚蠢，依然可见汹涌而来的荒谬，作为脆弱的个体，在如此浑浊的时代，常常需要掩住口鼻。如何活得更好一点？我的想法是8个字：远离愚昧，保持有趣。
1 Singh S, Keller PR, Busija L, et al. Blue-light filtering spectacle lenses for visual performance, sleep, and macular health in adults. Cochrane Database Syst Rev 2023; 8:CD013244.
2 Kyle SD, Siriwardena AN, Espie CA, et al. Clinical and cost-effectiveness of nurse-delivered sleep restriction therapy for insomnia in primary care (HABIT): a pragmatic, superiority, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2023; 402:975.
3 Bushnell GA, Gerhard T, Keyes K, et al. Association of Benzodiazepine Treatment for Sleep Disorders With Drug Overdose Risk Among Young People. JAMA Netw Open 2022; 5:e2243215.
