基本病史
昨天产房值班碰到一个二胎的孕妈妈在产房催产，提前了解了这位孕妈妈的资料信息：
孕 2 产 1，2 年前顺产一胎，孕期规律产检，未见明显异常，此孕 41 周，胎儿体重估计 3200 g 左右，宫颈 Bishop 评分 8 分，阴道试产条件好，本以为这位孕妈妈会很快顺利分娩，谁知调节缩宫素不到半个小时，助产士常规听胎心时 80～90 bpm 左右，立即拉了一个胎心监护如下：
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立即行阴道检查：宫颈软，位置中，宫颈管展平，先露-2，宫口开大 1.5 cm，子宫张力偏高，凭着职业敏感性，由于不能短时间从阴道分娩，立即启动紧急剖宫产流程。
术中情况
破膜后见血性羊水，量约 800 mL，以头位助娩一新生儿，评分 8 分（颜色张力各减一分）-10 分，无脐带绕颈，未见脐带扭转、脐带真结以及脐带血栓，故不考虑脐带因素引起的胎心减速。
进而探查胎盘，见胎盘位于子宫后壁，靠近子宫右侧的胎盘部分已经剥离，胎盘完整剥离后检查：胎盘剥离边缘可见一 4×3 cm 暗红色血凝块压迹，胎盘最厚处测量约 4.5 cm。
图源：作者提供
分析
好典型的胎盘早剥病例：①分娩前胎心监护提示胎心异常（常常为首发症状）；②宫压波形为胎盘早剥特异性波形；③术中见血性羊水；④术毕检查胎盘剥离边缘可见暗红色血凝块压迹。
那么问题来了，本例并没有胎盘早剥的高危因素，仅仅经历过半小时左右的催产素催产，为什么会发生胎盘早剥呢？
带着这个问题，我们又反复追问病史，查阅既往产检治疗，终于在孕 37 周时胎儿彩超中找到了蛛丝马迹：对于胎盘的描述，提示胎盘厚度 41 mm，那么胎盘增厚跟胎盘早剥有关系吗？
胎盘增厚
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胎盘增厚的定义
正常胎盘的厚度：正常胎盘的质地较为均匀，胎盘厚度一般随妊娠进展逐渐增加 ，并与妊娠周数呈正线性相关（R2 = 0.888，P < 0.05）。胎盘厚度的正常范围受孕周、测量方法以及母胎状况等多因素影响，通常可用（妊娠周数 ± 10）mm 进行粗略估计。
胎盘增厚是一个超声诊断术语，多数学者认为，妊娠期胎盘厚度 > 40 mm 即可诊断为胎盘增厚，胎盘厚度 > 50 mm 诊断为胎盘肥厚。
此外，胎盘厚度正常范围还与胎盘附着位置有关，Lee 等（见下表）连续监测 100 例单胎妊娠孕妇（孕 18～22+6 周），发现子宫前壁胎盘厚度比宫底和后壁的胎盘厚度薄 7 mm，故提出妊娠中期子宫前壁胎盘厚度 > 33 mm 和后壁胎盘厚度 > 40 mm 均应诊断为胎盘增厚。
图源：参考文献
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胎盘增厚的超声表现
产前超声测量胎盘厚度时，将超声探头垂直于宫壁，取脐带插入点周围测量胎儿面绒毛膜板至母体面基底层之间的厚度，视为胎盘厚度；若出现球拍状胎盘、帆状胎盘或胎盘局部明显增厚时，则加测胎盘最厚处作为局部胎盘厚度；MRI 测量时，也常测量胎盘矢状面脐带插入点处的胎盘厚度，通常此处的胎盘实质最厚。
胎盘增厚的超声表现通常包括：
（1）「胶冻状」胎盘，胎盘内部多处斑片状回声减低；
（2）「奶酪状」胎盘，胎盘增厚明显，内部出现多个不同大小和形状的透声空间；
（3）胎盘湖，胎盘内部出现巨大的透声空间，周围是正常胎盘组织；
（4）胎盘由多个不同回声的团块组成；
（5）脐带肿块，呈现中心高回声区和周边低回声区。
03
胎盘增厚与不良妊娠
胎盘的主体部分是树枝状的绒毛，胎盘厚度反映了胎盘绒毛血管的数量多少、母胎血氧交换面积和营养交换效率。
胎盘增厚则可能与胎盘发育异常和（或）功能障碍密切相关，故胎盘增厚常见于子痫前期、妊娠期高血糖、胎盘早剥等多种不良妊娠。
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胎盘增厚与子痫前期
子痫前期孕妇的胎盘厚度较正常妊娠胎盘显著增厚（分别为 2.72、2.56 cm，P < 0.001），提示胎盘增厚与子痫前期发病风险的增加密切相关。
多种病因导致子痫前期胎盘缺血缺氧，胎盘组织可能代偿性增生导致胎盘增厚，而胎盘组织病理性增生容易发生纤维素沉积、血栓或梗死，可能进一步影响母胎血氧及营养交换，加重胎盘缺血缺氧与功能障碍，形成恶性循环并最终导致不良妊娠结局。
尽管胎盘增厚与子痫前期的因果关系仍未明确，但妊娠早期胎盘增厚对子痫前期可能具有一定的预测价值。因此，妊娠期超声检查发现胎盘异常增厚时，建议密切监测孕妇血压。
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胎盘增厚与妊娠期高血糖
研究表明，与正常孕妇相比，GDM 孕妇的胎盘厚度显著增加，高血糖可能是诱导胎盘增厚的独立危险因素，而胎盘增厚进一步损害母胎血氧及营养交换的效率，对母儿产生不良影响。
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胎盘增厚与妊娠合并感染
胎盘增厚与妊娠合并感染关系密切，病原体通过胎盘屏障，破坏胎盘血管结构，诱导合胞体结节增加、绒毛间纤维素样物质沉积、绒毛间隙免疫细胞增多和胎盘血流屏障增厚等病理改变，从而造成胎盘水肿增厚.
A. 93.3% 的妊娠合并巨细胞病毒（CMV）感染的孕妇出现胎盘增厚。
B. 妊娠合并寨卡病毒感染的孕妇胎盘也比未感染者明显增厚。
C. 妊娠合并原发性 CMV 感染孕妇孕妇胎盘也比未感染者明显增厚。胎盘增厚与孕妇感染 CMV 以及胎儿或新生儿异常有关，且胎盘厚度可以作为评价妊娠合并 CMV 感染治疗疗效的指标。
D. 疟疾感染的孕妇胎盘也比未感染者明显增厚。
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胎盘增厚与前置胎盘或胎盘植入
研究显示：前置胎盘孕妇的子宫下段胎盘厚度增加与胎盘植入相关，胎盘厚度 > 4.5 cm 是前置胎盘孕妇合并胎盘植入的危险因素（敏感度 50%，特异度 96%）。
中国的前置胎盘的诊断与处理指南提出，覆盖子宫颈内口处胎盘的厚度是前置胎盘超声检查的重要因素之一（证据等级：最佳实践推荐）。
胎盘边缘厚度对前置胎盘孕妇的分娩方式和临床结局具有一定的预测价值，这可能与前置胎盘的边缘和胎盘下丰富复杂的血管丛有关。
因此，中国的前置胎盘的诊断与处理指南指出，妊娠 34 周前测量子宫颈管的长度 < 30 mm，胎盘下缘的厚度 > 1 cm，胎盘边缘出现无回声区但出现胎盘植入的超声征象，提示出血及早产的发生风险增加。
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胎盘增厚与 α-地中海贫血
重型 α-地中海贫血又称血红蛋白巴特（Hb Bart）病，是胎儿水肿的常见原因，胎儿表现为严重贫血、心脏肿大、全身水肿和胎盘增厚，多于晚孕期后期或产后数小时死亡。
研究发现，α-地中海贫血孕妇早在妊娠 10 周即可出现胎盘增厚。孕 18～21 周时，α-地中海贫血孕妇胎盘厚度显著高于健康孕妇。故胎盘厚度测量可用于筛查 α⁃地中海贫血；也有研究者提出，妊娠 12～15 周时胎盘厚度 > 18 mm 诊断重型 α-地中海贫血的敏感度高。
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胎盘增厚与胎盘早剥
胎盘早剥是妊娠期的严重并发症之一，典型的胎盘早剥声像图表现为胎盘和子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即胎盘后血肿，胎盘局部增厚，胎盘厚度一般 > 5.5 cm，或胎盘边缘「圆形」裂开。
因此，妊娠晚期胎盘局部急性增厚可能是胎盘早剥的重要表现之一。
Miwa 等报道，妊娠中期胎盘增厚的孕妇发生胎盘早剥的概率明显高于胎盘厚度正常孕妇，提示，胎盘异常增厚也可能是发生胎盘早剥的高危因素之一。
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其他
胎盘增厚还需要与以下情况相鉴别：胎盘绒毛膜血管瘤、绒毛膜血管瘤病、脐带血管黏液瘤、羊膜下血肿、胎盘湖等胎盘异常。
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胎盘增厚的处理
一旦发现胎盘增厚，应进一步完善超声检查，需注意在测量胎盘厚度时要达到标准切面，避免在孕妇子宫收缩时测量。MRI 检查具有更高的对比度、分辨率和组织特异性，有助于进一步排查，但需定位胎盘的真实矢状面，而不仅仅是母体矢状面。同时建议：
1
完善孕妇病史和查体，需要针对妊娠期高血压，妊娠期高血糖以及前置胎盘胎盘植入进行排查。
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完善血常规，弓形体病 、其他病毒 、风疹 、巨细胞病毒 、单纯疱疹病毒等（TORCH）筛查，地中海贫血筛查、人类免疫缺陷病毒（HIV）和梅毒检测。
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当超声检查发现均质性胎盘增厚时，临床医师应了解孕妇或胎儿并发症并密切随访。如发现孕妇胎盘局部增厚并伴有下腹痛或阴道流血，则应高度怀疑胎盘早剥。如果排除胎盘早剥，则应考虑胎盘绒毛膜血管瘤、脐带血管黏液瘤和羊膜下血肿等胎盘异常。
回到本例
本例规律产检，孕早中期检查未见明显异常，但是在孕 37 周时胎儿彩超提示胎盘厚度 41 mm 没有引起足够重视，试产过程中因为胎心异常急诊剖宫产终止妊娠，术中证实为胎盘早剥，提示我们需密切关注孕晚期发现的胎盘增厚，慎重选择分娩方式，保障母儿安全。
对于前置胎盘和胎盘植入性疾病，我们通常也会特别关注胎盘的厚度以及宫颈管的长度，来预测出血以及早产发生的风险，而对于孕早中期发现的胎盘增厚，需从 α-地中海贫血、妊娠期高血压、妊娠期高血糖、妊娠合并感染等情况进行全面筛查，定期监测，积极干预，预防不良妊娠结局。
作者：罗飞
文图：参考文献&作者提供
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题图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
