上取环是每个妇产科医生都需要熟练掌握的技能。对于绝经后女性，如何能安全有效的取环也为每个妇产科医生的必修课。今天就跟大家聊一聊这个话题。
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绝经后取环的适应症
及禁忌症
适应症
1. 有取环要求且无手术禁忌证者；
2. 闭经 6 个月以上者应建议其取出。
禁忌证
1. 全身状况不良无法耐受手术。
2. 各种疾病的急性阶段，需待治愈或病情稳定后再手术。
3. 生殖器官炎症，需要治疗后再行手术。
4. 长期服用某类药物，如抗凝药、溶栓药、激素等可增加手术风险，需评估后更换治疗用药或停药至安全状态，方可手术。
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手术时机的选择
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术前禁止性生活 2 周以上，且 1 周内无宫腔操作史。
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伴有的内科、外科疾病稳定，或有相应的控制处理方案。
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伴有生殖器官感染者，应在治愈后手术；严重感染者，可在积极控制感染的同时行取出手术。
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绝经后出血者，建议取环同时行分段诊刮，刮出物送病理检查。术前、术后可预防性应用抗生素。
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阴道子宫颈萎缩明显者，应进行充分的宫颈准备
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宫颈准备
重点：由于绝经后雌激素水平较低，宫颈萎缩，积极进行充分的宫颈准备非常重要。
建议宫颈准备的情况
具有以下情况之一的需行宫颈准备，改善宫颈条件，以利于手术操作。
1）绝经 1 年以上伴有子宫颈弹性不佳。
2）生殖道明显萎缩。
3）子宫颈手术瘢痕。
4）估计手术困难：嵌顿、残留、既往宫内节育器取出失败者。
5）拟行宫腔镜下宫内节育器取出者
一般来说，绝大多数绝经后女性都需要进行积极的宫颈准备。
具体方案
表 1.宫颈准备方法
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雌激素类药物
适用于无雌激素使用禁忌证、子宫颈细胞学检查正常者。
1）戊酸雌二醇：术前使用 7～14 天，1 mg qd，口服。
2）尼尔雌醇：术前 7 天使用，4 mg 顿服。
3）雌激素软膏：术前 7 天使用，qn。
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前列腺素类药物
适用于无前列腺素应用禁忌证者。
1）米索前列醇：术前 12 h 口服 400ug
2）米索前列醇：术前 2～3 h 舌下含服或阴道后穹隆放置 200～400ug
3）卡前列甲酯栓：术前 1～2 h 阴道后穹隆放置 0.5～1 mg。
但需要说明的是：对于绝经后的单用米索前列醇是否有效目前存在争议，一般建议术前应米索前列醇和雌激素联合使用，如以下方案：
方案 1 普罗雌烯阴道胶丸：术前 7 天开始阴道用药，qn × 7d 联合术前 2 小时阴道后穹隆放置米索前列醇 400 ug。
方案 2 尼尔雌醇：术前 7 天使用，4 mg 顿服联合术前 2 小时阴道后穹隆放置米索前列醇 400 ug。
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替勃龙
术前 3～7 天开始口服 2.5 mg qd。
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间苯三酚
术前 15～30 分钟静脉注射间苯三酚 80 mg（效果等同于米索前列醇 术前 12 h 口服 400 ug 方案） 。
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米非司酮
术前 3 天，25 mg bid × 3 天 口服
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机械扩张
术前 12 h 放置球囊尿管或术前 1～2 小时放置合成扩张棒。
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其他
部分研究认为全麻状态、宫颈旁局部神经组织麻醉也有利于宫颈扩张，降低手术难度
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手术技巧
无尾丝宫内节育器的取出：
1）探针应小心探查宫腔深度，避免暴力操作、发生子宫穿孔，并探明宫内节育器在宫腔内的位置。
2）术前积极进行宫颈准备，术中应充分扩张宫颈管。使用取器钩或取器钳钩住宫内节育器轻轻拉出，如遇困难，须进一步扩张子宫颈，切勿强拉，以免损伤宫壁。
3）如环形或宫形环部分嵌顿于子宫肌壁内，可缓慢牵拉金属环丝，见环结后再将其剪断牵拉出，以免部分残留及损伤肌壁。
4）如宫内节育器嵌顿、断裂、残留，可在超声引导下使用取器钳取出，也可在宫腔镜下取出。
5）宫内节育器异位于子宫腔外者，应在腹腔镜下或开腹手术取出。
有尾丝宫内节育器的取出：
1）术前积极进行宫颈准备，术中应充分扩张宫颈管。
2）在近子宫颈外口处钳住尾丝，轻轻向外牵。
3）对于绝经后取环，尾丝极易断裂。如尾丝断裂，按无尾丝宫内节育器取出的方法取出。
4）如宫内节育器嵌顿、断裂、残留，可在超声引导下使用取器钳取出，也可在宫腔镜下取出。
总结
总的来说，绝经后，特别是针对绝经多年的女性，取环往往并不容易。
要把握切忌暴力操作、积极宫颈准备、术中宫颈管扩张充分的原则，取环过程尽量在麻醉下进行。
对于可疑发生嵌顿的，积极进行超声监测下取环尤为重要，必要时可通过宫腔镜取环。
本文经广东省第二人民医院妇产科 欧阳振波 副主任医师审核
作者：张志东
题图：站酷海洛
投稿：zhangshengmei@dxy.cn
