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透明质酸酶的使用
在透明质酸引起的血管栓塞的治疗中，透明质酸酶是唯一可以溶解透明质酸的特异性的药物。在栓塞出现后，应当立即使用透明质酸酶进行注射。在栓塞发生的24h之内，如果可以精准地将透明质酸酶注入已栓塞的血管内，可有效减少组织坏死的范围 。在局部皮下注射透明质酸酶，也可能会缩小坏死组织范围。虽然有实验证实透明质酸酶可以透过血管壁来降解血管内的透明质酸,但是这个说法仍然存在争议。即使透明质酸酶能够通过血管壁，但此过程 也会经历较长的时间，由于存在时间差，可能会使栓塞的治疗效果欠佳。所以，精准地在动脉内注射透明质酸酶并联合局部的皮下注射，或许可以达到更好的治疗效果。
1. 局部血运障碍的治疗
局部的血运障碍如不加以处理，最终的结局将是组织坏死。其发生的主要原因是血管的直接栓塞或血管被填充剂压迫引发的压迫性栓塞，进而造成局部血运障碍，甚至组织坏死。不同部位的血运障碍，也会有着不同的临床表现，比如局部皮肤苍白、急性疼痛、花斑样改变、水疱、溃疡甚至皮肤、黏膜以及肌 肉的全层组织坏死。治疗注射部位血运障碍，首先在于快速而精确地诊断和较高剂量透明质酸酶的应用 （1500~3000U）。在组织坏死发生的24h内及时治疗，可以有效缩小坏死范围。在注射透明质酸酶1h 后，若局部症状未见缓解，可以使用0.9%生理盐水将透明质酸酶进一步稀释增强其渗透性，根据药物半衰 期以及改善情况再次注射，可重复3~4次。局部组织的热敷与按摩也有一定的辅助治疗作用。为了预防血栓形成，可选择口服阿司匹林 325 mg/d，一般服药 1 周。
2. 眼动脉栓塞的治疗
眼动脉栓塞虽然较为罕见，但是症状严重，预后极差。其治疗的黄金时间在栓塞发生后90 min之内，以便减少视力的损害。在透明质酸酶的治疗同时 结合20%甘露醇200 mL在30~60min内静脉滴注用以降低眼压。眼球后注射透明质酸酶虽然在临床上存在治疗成功的案例,逆转了视力丧失，但仍有学者认为此种治疗方式疗效有限，所以仍旧存在一定争议。有学者的研究指出，利用动脉造影选择性在 眼动脉内溶栓可以在栓塞的早期实现阻塞动脉再灌注 ，可较好的治疗眼动脉栓塞引起的视力受损，但是在治疗后续视力进一步恢复的效果并不理想。可能原因是动脉阻塞引起的视网膜神经节坏死所致。
3. 颅内血管栓塞的治疗
颅内血管栓塞是极为致命的并发症，主要表现为意识障碍和偏瘫，也可能伴随神经症状。对于填充剂引起的颅内血管栓塞，透明质酸酶的疗效尚且不明， 需要进一步研究。目前对于颅内血管栓塞的治疗主要 还是对症治疗为主，例如溶栓、栓子切除、去骨瓣减 压术及营养支撑治疗，效果有限，通常预后较差。
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其他支持治疗
1.血管活性药物的应用
使用血管活性药物可以改善血管的痉挛状态，使局部血管扩张，达到微循状态的改善，尽可能地减少因缺血、缺氧引起的损伤面积。微循环的重新建立，也能够改善受损部位的血氧供应，减少损害。临床上通常采用静滴罂粟碱或低分子右旋糖酐氨基酸液来改善循环，或者在前者无效的情况下，在局部皮下深层注射适量的低分子肝素。
2.保温治疗
为了预防血管痉挛，需要将室温保持在 22~25℃，将组织代谢降低在一个低能耗的状态。过高的温度也会使组织代谢需求增加。
3.抗感染的治疗
在栓塞发生后，局部皮肤因为血供受到影响，导致皮肤坏死及组织液体渗出引起的感染，在感染较为严重时，需采用抗生素与抗病毒药物的联合应用。
4. 创面的处理
栓塞的创面，轻度主要表现为皮肤的脓点、淤血，重度则会出现皮肤的破溃甚至坏死。前者可以采用针刺破脓点后表面涂抹碘附，严重可以切开引流并冲洗。破溃的创面要及时清创、换药，并结合高压氧的治疗。坏死的创面要结合生长因子外敷以及后期的激光治疗来取得较好的预后。
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三、结语与展望
综上所述，透明质酸引起的血管栓塞一旦发生，后果相当严重。目前主要的治疗方式仍旧是在栓塞后立刻使用透明质酸酶来进行溶栓的治疗，但治疗时间窗窄，所以要把握住治疗的黄金时期。在严重的血管栓塞的治疗，也有待于多个学科合作探讨和摸索出更加有效的方案。
因此，笔者建议，做好栓塞的预防是重中之重。目前的预防也主要依赖于术者的规范操作以及经验。因此在血管栓塞的预防上，有待于进一步的探索；面部的血管走形方式并不恒定，血管网丰富且伴随各种复杂变异。注射材料学的发展、解剖学的进步以及超声等辅助设备的使用可以帮助我们更好地预防血管栓塞的发生。
撰稿 丨 周劼
编辑 丨 医学编委助理
审核 丨 整形大典审核团
出品 丨 整形大典
